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【编者按】妊娠期急性腹痛（AAP）是产科临床实践中常见的且处理起来比较棘手的问题，也是导致孕产妇不良预后的原因之一。急性腹痛可能由妊娠特发性并发症的产科因素引起，也可能由内外科和妇科其他非产科因素引起。由于妊娠期解剖结构和生理的变化、CT和X线等辅助检查的使用顾虑、孕妇对妊娠期手术风险的担心等因素都增加母儿不良结局的发生。因此，对疾病做出早期、正确的诊断，给予及时的治疗，对于改善围产结局有十分重要的意义。

【编者按】副中肾管融合异常可能出现阴道横隔、阴道纵隔及阴道斜隔综合征。阴道纵隔会影响夫妻生活，当合并子宫中隔时可能会降低妊娠率；另外经阴道分娩时，阴道中隔会阻碍胎儿胎头下降，造成纵隔撕裂，严重影响患者生活质量。本期邀请北京裕和中西医康复医院郑杰教授围绕阴道中隔切开的几种方法的难点和技巧进行详细讲解。为了避免损伤阴道前后左右壁，中隔切开手术中需要沿纵隔中点切开，而阴道前倾或后倾致中隔弯曲、中隔左右宽窄不对称、壁厚薄不一、双宫颈的阴道前后突出程度不一、阴道中隔顺时针或逆时针旋转等特点，增加了手术的难度。一、传统手术方法手术器械：需要两把阴道拉钩、两把直钳、手柄电刀、针持缝线。手术步骤：拉钩拉开两侧阴道壁，暴露阴道中隔；两把直钳夹住中隔上下缘，用手柄电刀于纵隔中线位置切开，直至双宫颈交界处；电凝创面止血，必要时连续缝合创面止血。优点：适用于各类阴道中隔，无论中隔厚薄、宽窄对称与否，是否存在旋转。缺点：空间狭小，操作受限；电刀切开后止血位点不确切；创面大面积电凝，个别患者后期有脱痂出血可能。二、宫腔镜手术方法优点：视野清晰、切割创面整齐、止血明确、切割起止点精准。难点：1、阴道腔膨隆不易（阴道外口容易漏水），阴道腔内缺乏衬垫，如术中操作不慎，有损伤阴道侧壁可能；2、术中缺乏中隔前后壁中点的指引，操作不慎可能损伤阴道前后壁；3、创面止血对术者要求极高。宫腔镜手术的几种方法尝试纱布衬垫法

/642924253549133824全3期对应展区如下：第一期第二期第三期来源：浙江贸促综合整理自焦点视界往期推荐预警

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中国实用妇科与产科杂志, 2023, 39(4): 403-406.往期精彩回顾 

本期“焦点视界”特别邀请复旦大学附属妇产科医院隋龙教授详细解读日间宫腔镜手术中心设置及管理流程中国专家共识

来源：焦点视界缅甸央行发布通知称，将进一步加强进出口贸易监管。

中国实用妇科与产科杂志, 2023, 39(4): 395-398.上期链接：焦点视界丨妊娠期急腹症，

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​【编者按】卵巢子宫内膜异位囊肿（OMA）约占子宫内膜异位症（EMs）的46%，呈进行性破坏卵巢储备功能、合并不孕、术后易复发等特性，约25%的女性不孕患者患有OMA。那么应该如何保护OMA患者的卵巢储备功能？如何为其提供最佳生殖策略？本文中，河北生殖妇产医院刘效群教授对OMA患者的生殖策略进行了详细的介绍。一、OMA对卵巢储备功能的影响OMA会降低患者的卵巢储备功能，使卵子数量减少、质量下降。一项纳入17项研究的荟萃分析显示：OMA患者的抗苗勒氏管激素（AMH）显著低于卵巢正常或患有卵巢良性囊肿的女性。更有相关研究显示：双侧或OMA直径大的患者较单侧及囊肿直径小的AMH更低；不经任何治疗的OMA患者，AMH会随着疾病的进展不断下降。OMA导致卵巢储备功能减退的机制OMA形成时通过拉伸皮质导致结构改变及血液循环障碍，使受累原始窦卵泡计数（AFC）下降。异位病灶中甾体激素的合成与代谢改变了卵巢的生理功能，进而影响卵巢储备功能。OMA患者的壁层颗粒细胞及卵丘颗粒细胞中凋亡因子高表达，细胞自噬活动增加，线粒体数目及ATP酶mRNA低表达，影响卵母细胞的质量。OMA囊液富含炎症因子、铁、活性氧及促溶酶等生物活性物质，抑制血管生成，使卵巢皮质纤维化，窦卵泡密度呈局灶性降低，维持窦卵泡生存的特异性间质丢失，使窦卵泡提前凋亡并影响卵泡的成熟。OMA患者的卵母细胞内16种基因的功能显著失调，影响了甾体类激素的代谢、生物合成、氧化应激反应及细胞生长调节等多种通路，对卵子质量均会产生负面影响。异位囊肿的内膜泌乳素（PRL）分泌增加，高水平的PRL直接渗入卵泡液中，抑制卵泡成熟。OMA卵泡液的改变，会破坏卵冠丘细胞的功能，从而损害卵母细胞的质量。二、OMA对生育力的影响1、盆腔粘连：影响排卵、拾卵及卵子输送；2、卵巢储备功能及卵子质量下降；3、avβ-3、LIF、HOXA-10、钙黏素等表达均下降，影响子宫内膜容受性；4、腹水中高度活化巨噬细胞分泌白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等免疫细胞因子，对卵子、精子、受精卵和胚胎均有负面影响；高浓度前列腺素，刺激子宫收缩及输卵管异常蠕动，受精卵到达宫腔的时间与子宫内膜不同步，导致种植率下降；5、由于痛经、性交痛，导致同房频率及质量下降。三、OMA合并不孕症的生殖策略（一）治疗争议目前，OMA合并不孕症的治疗方法主要包括手术、辅助生殖技术（ART）和药物治疗，但治疗最优选择尚存在争议。有专家认为，腹腔镜囊肿切除是首选的一线治疗，术后可缓解疼痛、提高生育率（＞50%）。手术指征需要综合考虑患者的年龄、症状、短期内是否有妊娠意愿、手术史、是否有ART指征等；也有专家认为，OMA囊性结构与正常卵巢组织之间没有囊壁，每次手术都有破坏卵巢储备功能的风险。因此，首选缩短妊娠时间的治疗，手术和IVF成功率相似，后者有望更早取得成功；有专家提出，IVF应该是治疗OMA合并不孕症的首选，IVF前明确诊断可提供更好的受孕机会。除有干扰患者目前生活的疼痛、超声发现囊肿的快速生长或恶性肿瘤的超声特征时，IVF前不应进行OMA手术。（二）OMA管理8项指南回顾性比较、ESHRE及中国指南提出：1、腹腔镜囊肿切除术在降低痛经、性交困难、囊肿复发和需要进一步手术干预方面优于引流；囊肿切除或消融术会降低卵巢储备功能，对生育力有负面影响，较大、复发或双侧OMA的风险更甚，因此建议术前检测AMH。消融术是二线治疗，原则上不推荐药物治疗，GnRH-a可作为IVF或手术前的降调治疗。2、影像学结果阴性和/或经验性治疗不成功，综合考虑疼痛、年龄、手术史、是否存在其他不孕因素、卵巢储备功能和EFI，可以选择腹腔镜手术进行诊断和治疗。3、腹腔镜囊肿剥除术是OMA诊断的“金标准”和首选治疗方式，但术后影响患者的卵巢储备功能和生育力，对术者要求高，需要注意止血方式的选择。4、成功的手术不仅需要切除异位囊肿，还要维持卵巢功能和未来的生育潜力。5、OMA的管理已向更加保守的方向发展。6、疑似EMs合并不孕，尤其是OMA，建议评估卵巢储备功能后行宫腹腔镜联合手术，术中尽量保护卵巢功能；复发性OMA合并不孕，不主张反复手术，建议直接行IVF-ET；＞35岁、男方精液异常、配子运输障碍或有其它ART适应证，疑似OMA，建议直接行IVF-ET。7、ART治疗不会加重EMs的症状、进展或复发。未计划妊娠，术后建议长期激素治疗，是疼痛及相关症状复发的二级预防。8、OMA对卵母细胞质量和数量产生负面影响，但不影响接受IVF/ICSI患者的妊娠结局。在IVF/ICSI前，手术切除OMA可以部分改善卵母细胞的成熟度和受精率，但不影响妊娠结局，反而对卵巢储备功能产生不利影响。（三）生殖策略1、单/多发（单/双侧/直径小）OMA、年轻、输卵管通畅者，期待自然妊娠或AIH；2、单/多发（单/双侧/直径大）OMA、年轻/卵巢储备功能好/疼痛者，可以考虑手术，需要保护卵巢的皮质，术后尽快妊娠，不建议术后长时间应用GnRH-a；3、单/多发（单/双侧/直径小/大）OMA、＞35岁/DOR者，先采取IVF，进行全胚冷冻，依据是否疼痛、实验室指标等决定是否进行手术或穿刺，移植前应用GnRH-a可抑制异位病灶、降低CA125等指标，择期进行冻融胚胎移植（FET），如各项检查指标正常，可选择自然周期（NC）或人工周期准备（HRT）子宫内膜后行FET；4、囊肿＞4

中国实用妇科与产科杂志, 2023, 39(4): 411-414.往期精彩回顾 

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