这些医保热点问题，权威解答来啦！
去社区医院开药
需要持上级医院的诊断证明吗
没有按时缴纳职工医保
能享受门诊报销待遇吗
定点医疗机构能开具长期处方吗
最长能开多久
近日
针对近期咨询率较高的
职工医保普通门诊统筹保障待遇等
医保热点问题
大连市医保部门的工作人员
在医保政务直播间进行了在线解答
问
职工医保门诊保障实施后，门诊待遇有哪些提高？
答
改革后，职工门诊医药费报销待遇提高如下：
（一）门诊报销金额更多了。改革前，职工医保普通门诊统筹每季度最高报销180元，一年最多720元。改革后，年度基本医保统筹基金支付上限提高到1.2万元，能够保障绝大多数参保人员的门诊就医购药。
（二）门诊报销范围更广了。改革前，参保人只是在基层医疗机构门诊费用可以报销。改革后，参保人在二级、三级医院门诊进行检查、化验、用药等治疗的费用都可以报销。
（三）门诊报销比例更高了。改革前，基层医疗机构的报销比例为50%，改革后最高为85%。其中退休人员的报销比例比在职人员高5个百分点。
（四）对特殊疾病给予政策倾斜。对传染病和精神疾病专科医院不按级别设定待遇标准，而是执行一致的最高报销标准：年度累计起付标准300元，在职人员的报销比例为70%，退休人员为75%。
（五）鼓励参保人员与家庭医生签约，参保人员与基层医疗机构的家庭医生签约升级服务包，并在签约基层医疗机构就诊的，支付比例提高10个百分点。
职工医保门诊报销待遇表
问
没有按时缴纳职工医疗保险费的参保人员，能享受门诊报销待遇吗？期间发生的医疗费用能够累计到门诊统筹的年度起付线吗？
答
职工医保参保人员出现中断缴费情形时，在断缴期间是不能享受普通门诊统筹待遇的。同时，期间发生的医疗费也不会进行起付标准的累计。
社会保险法规定，参保人应按时缴纳医保费，同时享受医疗保险待遇，这是参保人的权利和义务。中断缴费的参保人员在断缴期间是不能享受医保待遇的，继续缴费后，在缴费次月可以继续享受医保待遇。这里也提醒在职人员（包括灵活就业人员）要关注自己的医保缴费账户，确保按时足额缴纳保费。这样在需要报销的时候，才能享受到医疗保险的报销待遇。
问
门诊报销起付标准（即起付线）是怎么累计的？
答
职工门诊统筹报销起付标准按医院级别确定：级别越低，起付标准越低，患者个人承担的费用越少。只有医保政策范围内的费用可以累计进入起付标准，起付标准不包括乙类先行自付的费用和保外的费用。参保人员按比例报销后的个人自付费用也不累计进入起付标准。
各级医院的年度累计起付标准分别为：大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连大学附属中山医院1000元，其他三级医院700元，二级医院500元，一级医院300元。
参保人员在一个自然年度内在各级医院多次就诊，不是每次都需要个人承担起付标准以下的医疗费用，而是多次累计计算年度起付标准，医保系统会自动记录，累计达到对应级别医院年度起付标准以上的费用，医保就会开始报销。以患者王某一年内多次门诊就医为例：
王某第二次又在一级医院就诊发生医疗费用300元，第二次就诊时已达到一级医院年度起付标准300元（第一次200元+第二次100元），第二次在一级医院就诊发生的起付标准以上的200元费用按照70%（在职人员标准）报销140元；
王某第三次在大连医科大学附属第一医院就诊发生医疗费用1500元，个人需要继续负担医疗费用至该医院起付标准1000元（第一次和第二次合计300元+第三次700元），超过该院起付标准以上医疗费用为800元（1500元-700元），按照50%（在职人员标准）报销400元；
王某第四次在任何一所定点医疗机构内就诊时，均不需要再负担起付标准费用，直接按比例报销医疗费用。
问
长期卧床、患慢性病参保人员能委托他人购药吗？
答
可以。但要符合下列要求。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及我市相关规定，长期卧床、患慢性病参保人员本人无法到定点医药机构购药的，可以委托他人代为购药，但要提供委托人和受托人的身份证明。定点医药机构要认真核准委托人及受托人的身份信息，售药后出具医保结算凭证，医保结算凭证应由受托人签字确认。
问
患慢性病患者到社区卫生服务中心就医必须有上级医院的诊断证明或者出院小结吗？
答
不需要。但要符合卫生健康部门的有关要求，因病就医，开具与本次疾病有关的检查（检验）项目及药品。
根据卫生健康部门制定的《诊疗规范》《处方管理办法》等有关规定，定点医疗机构应当按照诊疗规范及药品说明书适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等有关要求，为患者合理检查、合理用药、合理治疗，不得开具与疾病无关的检查及药品。
问
定点医疗机构能为参保人开具长期处方吗？最长能开多久？
答
根据《国家卫生健康委办公厅 国家医保局办公室关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）及《处方管理办法》有关规定，定点医疗机构具备条件的医师对符合条件的慢性病患者开具的处方用量适当增加，长期处方的处方量一般在4周内，根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。
开具长期处方的医疗机构，应配备具有评估患者病情能力的医师、能够审核调剂长期处方的药师以及相关的设施设备。原则上，首次长期处方应当由二级以上医疗机构具有与疾病相关专业的中级以上专业技术职务任职资格的医师开具，或由基层医疗卫生机构具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具。
首次开具长期处方前，应对患者既往史、现病史、用药方案、依从性、病情控制情况等进行全面评估，在确定当前用药方案安全、有效、稳定的情况下，方可为患者开具长期处方，并在患者病历中详细记录有关信息。
新闻大连（微信号：dltv8811）编辑制作
资料：大连市医保局
文字：大连新闻传媒集团记者 左莹
编辑：沐沐
美编：昉
校对：华铮
主编：吕彬
监制：穆军 宋伟
有料·有用·有温度 新闻大连