多地儿科告急！“儿科荒”何时能破
▲2023年11月23日，北京一家儿童医院，家长和孩子们在门诊部等候 图/视觉中国
近期一些地方出现儿科门急诊量激增，远超医院和科室承载能力的现象背后有很多值得长期关注的话题。除了继续落实和完善分级诊疗制度，提升基层医疗卫生机构对一般性感染的诊疗能力和重症识别转诊效率，儿科医疗资源长期短缺的老难题同样再次引发广泛关注。
文/ 南方人物周刊记者 陈洋 梁辰
编辑 / 陈雅峰 rwzkcyf@163.com
11月12日，从儿科急诊回来的当晚，林灵就在网上买了把折叠凳。当天稍早的时候，她在急诊室外站了五个多小时。不知孩子接下来是否会有病情反复，她必须未雨绸缪。
林灵的儿子是午饭后突然烧起来的。一向好动的他先是斜倚在沙发上，不一会儿便爬上床蜷着。林灵赶忙测了耳温——38.5℃。考虑到最近学校和兴趣班里都有孩子因支原体肺炎请假，林灵心头一紧。
林灵家住在北京市朝阳区。北京支原体感染的高峰期通常在9月到11月，2023年的情况不同往年。11月初，北京朝阳医院感染和临床微生物科副主任医师尹玉东在接受《新京报》采访时称，一般情况下，深冬天气过于寒冷干燥，支原体生存会受到限制，但由于过去几年感染支原体的患者太少，今年的发病高峰可能出现延长。
与此同时，流感样病例和流感检测阳性也在增加。北京儿童医院呼吸一科主任徐保平在接受央视新闻采访时表示，现在检测到的病毒包括流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、偏肺病毒等。
林灵给孩子喂下退烧药后就连忙上平台挂号。她习惯去家附近的一家三甲综合医院。当天的门诊号已告罄，但下午5点会开急诊。待她赶到急诊时，医生还未就位，诊室门口已经排起了长队，队伍沿着不宽的走道绕出了一个U字形。林灵的挂号单是36号，但这里和她熟悉的门诊不同，并没采用报到叫号的方式。
一名颇有经验的家长向初来者解释，“往常来这里看急诊的人少，来了都是直接看，用不上叫号。这段时间生病的孩子太多，看诊制度却没那么快改过来，还是只认排队。而且排队开了验血单后，看结果还得重新排。”
陪诊人员充裕的家庭往往会采用“团战”策略：先安排两人一先一后间隔数人排队，前面的人排到了，先带孩子看诊，开验血单抽血；待15分钟左右结果出来，第二个人也快排到了，再带着孩子找医生看结果，等待下一步的治疗方案。
这样效率最高。当然，“顶配”策略还需要引入第三人。不然，排队中的大人就只能不时拜托前后的人帮忙留位，再赶去远处查看独自坐在椅子上的病怏怏的孩子。
“养孩子没啥，就是费大人。一个娃都这样，佩服你们这些二胎家庭。”两个妈妈聊起来，其中一个带了两个孩子来急诊。林灵身边也有这样的例子。她的一个朋友的小儿子感染了支原体，为了避免传染给大女儿，奶奶只好带着孙子在酒店住了整整一周。
过道里有一位穿着蓝马甲的工作人员，马甲上印有“朝阳群众”的字样。因为家长们排队时间过长，他隔一阵会去队伍里问问，有没有长时间没有测体温的孩子。如果有孩子的温度过高，有突发症状，或有基础疾病，他会带对方“插个队”，找医生提前诊疗。
抱怨流程优化无果，只能站着苦等的家长们开始互相交流起这些天带孩子看病的经历。他们有的已经转战了两三家医院；有的孩子头孢、阿奇霉素吃了好些天，都退不了烧；有的化验单正常，就是高烧、咳嗽不断；有的各种药吃了半个月，病没好，反而开始起皮疹……排在林灵后面的一位家长掏出手机查看附近另一家三甲医院儿科急诊的排号情况，小程序提示他，要排到那边的号还需要至少6小时。
交谈中，林灵了解到，相比儿童专科医院，综合性医院的人数会稍少些，但部分家长还是宁愿舍近求远，他们中很多人往往已经跑过数家医院，孩子已经治疗过一段时间。可在他们看来，这轮感染仍然有许多“不明不白”的地方，比如仅凭化验内容或者胸片无法明确诊断，或者用药数日却治疗效果不佳，部分家长们只能寄希望于专科医院见到的病例更多，能明确诊断，让孩子少受点罪，“不惜折腾恰是为了‘少折腾’。”
快3个小时后，林灵的孩子终于验上了血，确诊是细菌感染。林灵暂且舒了口气，“至少明白了。”因为白细胞上升明显，孩子精神也不太好，医生开了输液单。急诊的儿科输液室并不宽敞，为了给输液的孩子们腾地，家长们只能站在座位旁守候。
正值期中考试周，林灵看到一个初中模样的孩子膝盖上放着一叠资料，她一手打着吊针，一手在纸上写写画画，旁边的手机上播放着网课。另一个女孩约莫四五年级，输完液坚持让护士把留置针头拔掉了，“明天打针再说吧，有这个针头写字不方便。”女孩是背着书包来的，妈妈守在旁边。女孩确诊了支原体肺炎，医生提出开三天的病假条，母女俩坚持只开体育课的请假条即可。“周三周四还有期中考。”女孩说。排队期间，林灵了解到，因为生病请假后复课，学校会要求相关证明文件，选择让孩子带病上学的家长并不少，“这也是学校容易发生交叉感染的原因之一。”
林灵带着孩子离开输液室时，已是晚上10点多。穿过依然熙熙攘攘的走廊，林灵望了一眼繁忙的诊室。值班医生的漫漫长夜还未开始，她会在那里一刻不停地看诊，直到次日清晨。
没有太多选择
面对女儿突如其来的咳嗽和发烧，家在北京的李昂采取了和林灵不同的策略。她避开了人满为患的儿童专科医院和三甲综合医院，选择了家附近的一家三级医院，初诊、复诊、中医转西医，一周三次出入医院后，李昂自己也开始出现咽痛、鼻塞等症状，而女儿的问诊之路仍在继续。
据李昂介绍，这家三级医院的儿科，平日有两位医生出诊，中医、西医各一名。中医医生会根据患儿病情开中药颗粒。因疗效不错，李昂的女儿平时有些头疼脑热、积食上火都会来找这位中医。这次分诊，她也选择了中医。
随后的化验显示：血常规正常、支原体抗原阴性、甲流乙流抗原阴性。考虑到支原体抗体出现相对滞后，医生在观察孩子症状后，决定按“肺炎支原体感染”治，诊断为“痰湿犯肺症”、“呼吸道感染”，开了阿奇霉素和中药颗粒。
服药两天后，李昂女儿的体温依然没降下来，通常上午维持在37.5℃以下，下午和晚上又会逼近38℃。与此同时，白天每隔几分钟就会有一阵剧烈咳嗽，还出现了腹泻、恶心等症状。李昂连忙在线联系到开药的中医医生，对方建议再加一种退热的中成药。当日，孩子的体温终于降到37℃以下。
11月20日早，李昂带女儿来儿科复诊时，候诊的人明显更多了。她从分诊的护士那了解到，科室的医护只有三四人，平时一天看五六十个，最近每天放100个号，还要再加二三十个号。
因怀疑腹泻和恶心是阿奇霉素的不良反应，医生认为已经吃够三天，可以停药，又开了五副止咳化痰的中药颗粒和一种化痰的西药。三天后，李昂女儿的症状好了许多，终于能复课了。上了几天学，女儿每天回家都有些疲惫，而且咳嗽痰音比较重，听着喉咙里有很多痰，但咳不出来，只能再度告假。
期间，李昂在网上查看了近期一些相关病例的诊疗方案，发现这波肺炎支原体感染有病程长、易反复、耐药性强并且可能发展成重症的特点。当“雾化、吊瓶、住院、洗肺”等字眼频繁跳动在眼前，李昂开始担心女儿有发展为肺炎的风险，再次决定复诊。
她原本考虑换一家三甲医院，但查了三四家三甲医院儿科，最近一周的号都已约满，去急诊又担心交叉感染。
11月23日，她只能第三次来到之前看诊的三级医院，这次她选择了西医。医生听诊后，建议照CT排除肺炎。但问题来了，这家医院的儿科不能输液，如果片子有问题，还要去其他医院输液治疗。于是医生建议，可以给孩子先做雾化治疗，如果病情没有缓解，再去能输液的医院的儿科照CT。这家三级医院的雾化设备数量有限，但等候治疗的患者很多，为避免交叉感染，护士建议李昂自己购置一台家用雾化机。
这些天，李昂一直在关注这轮呼吸道传染病的相关资讯和专家采访，只觉得“各说各话”、“越看越混乱”，这种感觉似曾相识。2022年底，她也经历了带着家里老人辗转急诊看病的种种曲折。
24日凌晨，她刷到《北京日报》发布的一张“儿童支原体肺炎病程&用药图”，里面写道：“不必在意抗体检测和胸部影像结果，以体温下降、症状好转为判断标准”、“退烧只咳嗽——问题不大，代表开始恢复向好。”
经过好几日的信息纷扰，她终于看到了一条能让她稍微安心点的信息。至少以体温为主要判断标准，女儿是在恢复向好的。但这种安心依然脆弱，她最终还是抢到了一家妇幼保健医院的号，那里的儿科可以拍CT和输液。
11月21日，北京儿童医院门诊部主任李豫川向央广网介绍，目前医院内科日均接诊患者超7000人，远超医院承载能力。“目前，流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒已取代支原体，成为本次感染高峰的主要病原体。”李豫川建议，患儿家长需对孩子做好日常护理，非必要不用送医就诊；确有必要去医院就诊的，也可先自行做好病原学检查，提高诊疗效率。目前呼吸道感染重症率不高，患儿家长可通过互联网线上就诊，了解病情，对症施药。
儿科透支的背后
和林灵遇到的情况不同，卢新所在地区的儿童医院已于2023年中开通了检验诊前自助开单服务。包括血常规五分类、尿常规、C反应蛋白、支原体、流感等高频检验项目都可以在排队候诊期间完成自助开单及缴费支付。这项举措减少了无效等待的时间，但即便如此，当地儿科爆满的情况仍然存在。
“苏州的儿童医院急诊等候时间也要好几个小时，住院等候时间可能要一周以上。许多患者被分流，连民营医院的儿科都人满为患。我们卫生院儿科日门诊量也在150号以上。”11月23日，经过一个繁忙的上午，卢新终于挤出了一点午休时间接受《南方人物周刊》采访，他在江苏省一所乡镇卫生院担任儿科医生。
据卢新观察，当地的支原体肺炎感染病例从暑假起就呈上升趋势，9月份开始明显增多，进入11月又合并有甲流和乙流混合感染等。9月至今，卢新不仅一天也没休息过，值夜班的时间也延长了。此前，如果晚上出急诊，卢新会从早上8点一直看诊到午后1点半，休息3个小时后开始值班，直到次日早上8点。现在患儿数量激增，卢新下夜班后，会继续坐诊到中午11点半，再回家休息。“我会尽量把每个患者的问诊时间控制在三分钟内，再长真的看不完。”卢新说。
对于林灵听到的家长们对于症状“不明不白”的困惑，卢新认为有一部分是“耐药性”导致的。“目前我们当地的病例都还挺‘明白’的。根据我们接诊的情况，很大一部分孩子咳嗽都是支原体感染造成的，有时由于肺炎支原体抗体出现的时间较晚，需要多验几次才能确诊。可确诊后，部分孩子服用阿奇霉素仍然很难治愈。8岁以上特别是成年人的用药选择会更广泛，但目前针对8岁以下小孩的支原体感染，实际被广泛应用的还是阿奇霉素。”
“耐药一直是影响支原体治疗效果的主要原因，只是今年引起了外界的广泛关注。”我国是全球肺炎支原体对大环内酯耐药率最高的国家，在成人患者中这一比例达到60%-70%，儿童患者超过80%，尹玉东曾在接受《新京报》采访时提到。
国家卫健委于2023年2月发布的2023年版《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》中提到了阿奇霉素的用法：“轻症可予10mg/kg/d，qd，口服或静滴，疗程3d，必要时可延长至5d；或者第一日10mg/kg/d，qd，之后5mg/kg/d，连用4天。重症MPP推荐阿奇霉素静滴，10mg/kg/d，qd，连用7d左右，间隔3-4d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为2-3个疗程。”
“这意味着，支原体肺炎的推荐用药时间从以前的三四天推进到了现在的五到七天。”卢新说。从这几个月的接诊状况来看，卢新接触到的对阿奇霉素耐药的孩子确实很多。
在卢新看来，近期一些地方出现儿科门急诊量激增，远超医院和科室承载能力的现象背后有很多值得长期关注的话题。除了继续落实和完善分级诊疗制度，提升基层医疗卫生机构对一般性感染的诊疗能力和重症识别转诊效率，儿科医疗资源长期短缺的老难题同样再次引发广泛关注。
虽然卢新认为，从苏州当地来看，这一轮感染的孩子，很多是可以在社区医院或者乡镇医院得到妥善治疗的，并不存在检查做不了或者药物不齐的情况，但他也承认，即便在医疗资源发达的江苏省，也并不是所有基层医院都配备有专门的儿科。这也是李昂此次遇到的问题，她家附近的社区医院目前并未开设儿科。她避开拥挤的三甲和专科医院，选择患者相对少的三级医院，却因医疗设备和手段的缺乏，给诊疗增加了困难。
“儿童看病难的根本原因是儿科医生太少。”2017年，在接受《人民日报》采访时，时任中国医师协会儿科医师分会副会长、首都儿科研究所党委副书记杨健就表示，相对于发达国家，我国儿科医生本来数量就不够，加上二孩政策放开，儿童数量增加，儿科医生紧缺的问题更加突出。
如果存在一条医院科室鄙视链，儿科一定是最末端的存在。单从经济效益维度来看，儿科的检查少、用药少，“对医院来说，西药和耗材都是0差价，中草药会有些加成。儿科用药根据体重来，用量少。检查方面，日常基本上就是验个血常规，特别情况需要拍个胸片。不仅收入低，效率也低，孩子无法像成人那样相对准确地表达病情，看一个儿科患者的时间相当于看三四个内科患者。有时候处理不好，还会引来家长的争吵和投诉。”卢新坦言。
儿科一直是医疗纠纷高发科室之一。“业内人士经常自嘲，儿科是三天一骂七天一打。”临床医学专业出身的李默于多年前转行，那时距离她进入北京一家医院的儿科才半年。“我都忘记当初那巴掌是怎么挨的了，只记得自己很委屈，那巴掌打碎了我的医学梦。因为爱子心切，家长在儿科很容易失去理智。”
李默认为，无法接受“没钱还受气挨打”的工作状态，是包括她在内的儿科医生选择转行的一个重要原因。2022年，她读硕士期间的一个男同学也从儿科离职，“干了15年，还是没有坚持下去。”
医生的收入大致与科室的诊疗绩效挂钩，“儿科赚不到钱，很多时候反而是亏钱的，因为医院还要投入仓储和人力。”卢新说。
盈利能力影响收入水平，反过来又会阻碍儿科医生资源质量的提升和数量的增长。
1998年高等教育改革，医学院的本科教育取消了儿科专业，代之以临床医学专业，到研究生阶段才细分儿科专业。1999年，全国儿科专业停止招生。政策调整的初衷本是提高通科医学知识的学习，但由于儿科综合吸引力较低，选择儿科的更多是成绩排名相对靠后的毕业生。
“像儿科和急诊科这种又累又苦、钱又少的科室，如果要吸引人才，扭转人才断层的局面，最直接的刺激肯定就是加强对科室的资源投入，提高科室医务人员的收入。但目前推行的策略反而是降低儿科的考研和执业医师考试分数，医院对于儿科医务人员的招聘条件也比成人科室要宽松。可实际效果并不好，儿科仍然缺人，因为问题的症结并未被解决。”卢新介绍说。
2015年12月，全国人大常委会表决通过了人口与计划生育法修正案，全面二孩定于2016年1月1日起正式实施。2016年，经各方呼吁多年，国家卫计委协调教育部，恢复儿科学专业本科招生。《2015年中国卫生统计年鉴》显示，近5年来，中国儿科医生总数从10.5万下降到10万，平均每1000名儿童只有0.43位儿科医生，与全国平均每千人配备2.06名医师的水平相比相距甚远。
医生的培养需要漫长的周期，“儿科荒”的成因与桎梏错综复杂，远不是恢复招生就能快速解决的。卢新只能期待着这个冬天暴露的儿科资源短板能引发公众和政策制定者对该领域固有问题的持续关注，为问题的缓解提供更多助力。
2022年，卫健委印发《国家卫生健康委关于贯彻2021-2030年中国妇女儿童发展纲要的实施方案》。方案指出，到2030年，每千名儿童拥有儿科执业(助理)医生要达到1.12名、床位增至3.17张。
（应采访对象要求，文中林灵、李昂、卢新为化名。）