琼瑶家庭纠纷：失智之人，谁来决定他如何告别人间？

就在不久前，79岁的琼瑶在Facebook上公布自己写给儿子儿媳的一封信，来“预约自己的美好告别”。文中提到，“虽然中维（琼瑶儿子）一再说，完全了解我的心愿，同意我的看法，会全部遵照我的愿望去做。我却生怕到了时候，你们对我的爱，成为我‘自然死亡’最大的阻力……”

琼瑶在脸书发文吐露心声

从5月初琼瑶家庭出现的纠纷来看，琼瑶对生前遗嘱能否得到执行的担忧，并非多余。要不要给90岁的平鑫涛插管治疗来延续生命，琼瑶与继子女之间有明确分歧。这时候再回想她在告别信中提到的“你们无论多么不舍、无论面对什么压力，都不能勉强留住我的躯壳，让我变成求生不得、求死不能的卧床老人”，也是她作为一个陪伴失智丈夫的妻子，感受到的煎熬与痛苦。

琼瑶和丈夫平鑫涛

然而在一个年龄逐渐老化的中国，这是非常多的家庭最后不得不面对的问题。未来几年内，预计中国的老年人口将接近三亿。在中国人忌讳谈论死亡的氛围里，当我们深爱的家人出现老年痴呆、失智、肿瘤晚期等各种情况时，是让他们来不及表达自己的愿望就离世、让他们在一堆机器插管中痛苦续命，还是一家人在遵照病人意愿情况下，有所准备地接受他的告别？

作为一个在美国从医30多年的华裔医生，我时常能感受到西方文化与中国观念的碰撞。中国人忌讳谈论死亡，不愿意提及与病痛、意外、失智相连的话题，觉得晦气。但是琼瑶家庭纠纷带来的烦恼，再一次提醒我们，与其告别人世前把自己和家人置于一个残酷的处境，何不我们更加主动地去面对它，想办法去解决它，看什么样的办法才能让我们有一个完美的人生谢幕呢？

美国也是一个人口老化的国家，二战之后的婴儿潮，使得美国提前中国几年进入了老龄化过程。而美国怎样处理这些老年化或老年性疾病带来的困惑，他们从国家，文化，政策法律上是怎样应对的，我觉得能给中国家庭很多启发。

在美国，政府和法律工作人员都在建议民众，尤其是老年的民众，在身体条件良好的情况下明确一个“指定人(Power of attorney, POA)”。这个“指定人”可以在他们失智或者不能为自己的前途和身体做决定的情况下，为他们做决定。指定人(POA) 可以是他的配偶，子女，也可以是亲戚朋友，还可以是专业的律师。指定人的指定建议最好进行公证，这样可以避免不必要的麻烦。

怎样才能确定病人失智了呢？通常来说，病人最好在清醒时就指定某个医生来诊断自己是否失智。如果病人之前没有指定医生, 则需要两个医生同时做出“病人确实失智”的诊断，才能把医疗决定权让给指定人(POA)。

除指定人外，美国的法律界人士还鼓励老年民众要自己做一个生前预嘱 (Living will)。即在神智清醒时写明，在你出现失智的情况下，你希望人们怎样对待你的身体。是不是接受急救？是不是接受插胃管？是否接受插气管？是否接受电击心脏、人工复活等等。在做生前预嘱的过程中，人们必须明确回答这些问题。这也迫使人们在清醒的时候，理性地去思考自己的意愿：当某一天我们不得不面对死亡的时候，我们希望自己怎样离开人世。

除去生前预嘱，人们也做遗嘱 (Will)，即死后如何分配财产和做其他的安排。生前预嘱和遗嘱是两个不同的概念。生前预嘱 (Living will)要面对的问题是，当一个人还未过世但已失智或无法表达自己的意愿，人们该如何对待他的身体以及财产问题。遗嘱 (Will) 则牵涉到过世后如何处理遗产和其他相关事物。最理想的状况是，人们在自己还清醒的时候，既做好自己愿意多大程度上接受医学治疗的临终预嘱，也做好涉及财产分配方面的遗嘱。

对于做了生前预嘱的人，在美国的情况是，人们会严格地执行他的生前预嘱。如果说病人没有生前预嘱，也没有指定人，那这种情况下在美国又怎么处理呢？到底谁有权利做最后的决定呢？

实际上美国专门有一个Adult Healthcare Consent Act（成人健康管理知情同意指令），来指导谁最有权利替病人做处理，做决定。

第一个最有权利做决定的是配偶。之所以选择配偶，是因为配偶在双方长期的生活中，对另一方的的习惯，价值观会有比较深的了解。知道伴侣在失智后更愿意怎样活着，他或她是不是希望插管或者人工复苏。配偶之间的经济利益和政治利益保持一致的可能性相对要高一些，因为他们在长期的生活中，共同创造了这个家庭。

如果没有配偶，第二个选择是子女。法案对所有的子女一视同仁，一人一票，并且要求子女要有共识之后，才能做出决定。排在子女之后的是父母，父母也要有共识才能做出决定。排在最后的是兄弟姊妹，如果有多个兄弟姊妹，也需要彼此之间达成共识。

从美国的法律程序来说，它第一个希望病人自己有生前预嘱，有一个法律指定人。如果此人同时还留有遗嘱，这是最佳的状态。这样避免病人失智以后，亲戚之间不同意见所导致的感情的破裂，以及财产的损失，这些都是不必要的痛苦。

在美国，万一事发突然，在患者没有法律指定人也没有生前预嘱或遗嘱的情况下，那就按配偶第一，子女第二，父母第三，兄弟姊妹第四的顺序来做决定。

无论一个国家的文化习惯如何，其实人性都一样的。每个人都认为自己的主意是正确的，也有自己的私心。因此按照法律程序来操作，就少一些争论，少一些伤害。

我在美国做了30多年的医生，我将自己经历的两个不同例子，给大家分享。第一个故事是一个心脏病的病人。他生前没有指定人，也没做生前预嘱。当他突然心脏病复发，在要不要给他做心脏复苏和人工呼吸的问题上，他太太与他和前妻的子女就出现了明显的分歧。子女觉得不想让爸爸受苦，不希望继续人工呼吸。而太太呢觉得，他能活一天，就让他多活一天。这使得家庭内部出现很大裂痕，一直到这家人在追悼会的发言，都让人感觉到有明显的火药味。

另一个例子是我的一个癌症病人。他得了晚期肺癌后，明确了他的指定人（妻子）。同时，他也列了他的生前预嘱 : “如果我出现生命垂危，我不希望接受人工插管，不接受人工的心肺复苏或人工的营养喂养，希望大家让我平静地逝去。”有了这个生前预嘱，在病人出现临终前是否需要抢救的情况时，应他爱人的要求，我们让这个病人回家了。回到家以后，病人不久就去世了。

突然有一天，这位病人的爱人带着两个孩子，来到我的门诊室。我当时其实有一点点紧张，不知道为什么他们会在病人去世后特意来找我。我在会客室和他们见了面，他们穿得像过节一样，我问他们有什么要求。没想到患者的太太却和我说，他的先生一个星期前去世时，走得很安详。患者在去世前，有生前预嘱（不接受任何人工的复苏），也有遗嘱（死后要感谢所有医治过他的医生）。所以他太太和两个孩子就是专门来感谢我的，除了感谢的语言之外，他们还送来一个茶杯作为礼物。礼物虽小，也并不贵重，但是他们说，“您的工作很辛苦，希望您工作期间别忘了多喝水”。我非常感动，至今这个茶杯我还在办公室里使用，看到它就是看到了病人的感谢之情，内心非常温暖。

病人家属送给作者的礼物

如此动人和完美的人生谢幕，为什么我们不能有呢？一个人的离世，不必要总是那么凄凄惨惨，撕心裂肺，闹得一家人长时间得不到安宁。

作为一个肿瘤专科的医生，我诚恳地呼吁大家：每一个人都会不得不面对死亡，与其忌讳和回避，不如早些做好准备。越早为自己的家庭做一些安排，以后就越能少一些纷争，少一些痛苦，多一些平安和理解。

（本文作者为美国MD安德森癌症中心的胸部肿瘤临床放疗主任；部分图片来自网络）

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