抗抑郁新药获批，能有效减少自杀倾向吗？
作者：王珊
3月5日，美国FDA (食品药品监督管理局）批准杨森公司抗抑郁症新药艾氯胺酮(esketamine)上市。它是一种鼻喷雾剂，与口服抗抑郁药一起用于治疗难治性抑郁症。此次批准，使艾氯胺酮成为近30多年来首个具有新作用机制的抗抑郁药物。
艾氯胺酮（en.wikipedia.org）
美国埃默里大学附属医院精神科医师王丹昭告诉本刊，一般来说，难治性抑郁症，是指经过2种或2种以上抗抑郁药物足量足疗程治疗后，仍无明显改善的抑郁症。“大约30%左右的抑郁症患者会发展成为难治性抑郁症。”王丹昭说。
抑郁症的治疗黄金期开启于20世纪50年代，当时研究人员在对抑郁症自杀者的脑部标本进行研究后发现，这些人大脑内三种神经递质的浓度低于常人，这三种神经递质分别是5-HT、去甲肾上腺素和多巴胺。这种在传统上较为认可的假设被称为“单胺神经递质学说”。
一直以来，科学家们致力于寻找抑郁症和这三种神经递质浓度之间的对应关系。舍曲林、帕罗西汀以及我们常说的百忧解等都是围绕此机制探索的成果。这些药物的出现，在一定程度上改善了抑郁患者的生活，但也有着严重的局限。“一是药物的延迟作用，大多需要三到四周才能起效，很容易让患者失去信心。”王丹昭说，副作用也影响着药物的使用，“比如，百忧解可能带来性功能障碍，男性患者不愿意服用。”
最为严重的则是对难治性抑郁患者不起作用。难治性抑郁症已经成了精神科医生常常需要面对的难题，在美国，抑郁症的治疗成本为每年2000亿美元，其中难治性抑郁症的的治疗成本高达640亿美元。在美国，每年发生超过4.1万例自杀事件，其中许多是因患者抑郁症未得到治疗或治疗不良所致。
插图 | 范薇
艾氯胺酮是氯胺酮的一种对映异构体，可以通俗的理解为“变种”。氯胺酮我们都很熟悉，它是一种麻醉剂和动物镇定剂，用于手术或诊断过程中的麻醉。舞厅或聚会场所俗称的“K粉”就是指的氯胺酮。其实，从20世纪末21世纪初就有研究显示，艾氯胺酮可有效改善难治性抑郁及急性自杀倾向。
氯胺酮对抑郁的作用机制与传统抗抑郁药物不同——传统抗抑郁药通过转移大脑化学物质的平衡如五羟色胺和多巴胺来工作，而氯胺酮则被认为改变了脑细胞相互通信的方式。它阻滞的是一个由谷氨酸激活的受体，叫做NMDA。NMDA会导致谷氨酸的失调，而这被认为在抑郁症中起着重要作用。
图 | 摄图网
耶鲁大学的Krystal、Berman、Charney及其同事早在2000年就通过研究单一的亚麻醉剂量氯胺酮，发现患者在几个小时内就可以迅速改善抑郁症状。这一特效使得艾氯胺酮在审批过程中获得了快速通道和突破性疗法认定的两项优惠政策。
其实，最近的几年内，在美国静脉输注氯胺酮治疗难治性抑郁已成为一门大生意。甚至有些诊所在没有配备精神科医师或其他精神卫生专业人员的情况下只是通过在线学习就给患者进行静脉输液，单次输液的费用为400-1000美元。这一超适应证的治疗手段也只需诊所与患者事前签订知情协议书即可。2017年，英国牛津大学精神科医生Rupert McShane在一篇2017年4月在线发表于《柳叶刀·精神病学》的文章中，曾呼吁针对氯胺酮更好地开展监管。
插图 | 范薇
研究者们担心氯胺酮被滥用以及其潜在的成瘾作用。“氯胺酮有镇定的效果，但过量地使用会导致使用者出现幻听幻象，甚至灵魂出窍的感觉。”王丹昭说。为此，FDA在批准艾氯胺酮上市时，特意强调，艾氯胺酮只能通过风险评估和缓解策略的限制分配系统获得，患者要在医疗保健提供者的监督下使用这一药物，且不能带回家。艾氯胺酮的标签中也包含一个黑框警告，警告患者使用后的风险。
尽管如此，科学家们依然担心氯胺酮可能存在的长期风险问题。“艾氯胺酮在审批中走了快速通道，这意味着它还没有经过足够长时间的风险评估。”王丹昭说。前FDA审查员、俄勒冈健康与科学大学精神病学副教授Erick Turner也对此持一种中立的态度。他在接受纽约时报采访时表示，“谢天谢地，我们现在有了与以往的抗抑郁药不同的作用机制，”他说，“但我对其持怀疑态度，就像露西经常扶住足球让查理踢一样：每当我们抱有希望，足球就会被抽走。”
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