发现颈动脉斑块怎么办？最新专家共识指出不能只用他汀

不管是不是神经专科医生，相信在日复一日的临床工作中，作为医生的你一定接受过这样的咨询：

我颈动脉长了斑块怎么办？我需要吃药吗？说着就递上了一张超声报告单…… 

你是否知道这类疾病的治疗原则，是否知道正确的处理流程呢？

2017 年 9 月 25 日，中华医学会神经病学分会发布了《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》，这也是我国第一部有关头颈部粥样硬化的专科诊治原则。

而其中最重要，最需要医生牢记的有以下几点：

• 颈动脉斑块和狭窄非常常见，它是脑梗死的一个危险因素；

• 如果发现颈动脉斑块，做到控制血糖、控制血压、戒烟戒酒、合理运动、减肥等非常重要；

• 仅有部分患者需要服用抗血小板和他汀类药物；

• 严重颈动脉狭窄患者需要进行手术治疗（支架或内膜剥脱）。

今天，丁香园（微信号：dingxiangwang）就给你讲讲这些诊治要点原则以及近些年来的研究进展。

「太」常见的病理改变

绝大部分颈动脉斑块（狭窄）患者，都是在体检时发现自己或亲人存在这一异常的。

但严格意义来说，颈动脉斑块不是一种疾病。而是由于头颈部血管粥样硬化引起的一种病理改变。

用更通俗的讲法，颈动脉血管像「水管」，而颈动脉斑块就是里面的水锈和污垢沉积，由于生活水平的改善（高血压、高血脂），这种病理现象越来越高发。而不良生活习惯（抽烟、喝酒）更是起到了推波助澜的现象。

2017 年《中华医学杂志》调查研究了清华大学 832 例教职工的数据，结果表明 50.7% 的人有颈动脉斑块，而 60 岁以上的人群中，这个比例达到了 70% 以上。

还有一个更严重的问题是，这个数据是来自清华大学的高知分子的数据。一般人群的数据一定会高于这个数据，农村的数据也一定会高于城市的数据。（数据来源：《中国脑卒中防治报告 2016 》）

由此可见，颈动脉斑块是一种临床常见的异常现象，大部分的颈动脉斑块在发现时并没有明显症状。因此没必要对发现有动脉斑块太大心理压力。但同时应该对这一病理改变的发展有所了解。

虽然颈动脉斑块一般没有症状，但是如果任由其继续进展，而颈动脉斑块随着病情进展，最后有一部分（20-30%）进展为卒中。早期为短暂脑缺血发作（TIA）或腔隙性脑梗塞，最后可至严重的脑卒中。一旦发生就会酿成不可挽回的后果。

因此发现颈动脉斑块后，最聪明的做法确认其风险，对其进行生活干预，严重者需要规范性的治疗。

动脉粥样硬化（斑块）示意图

必须服用他汀类药物？

根据其症状，可以将颈动脉斑块分为：症状性颈动脉狭窄斑块和无症状型的颈动脉斑块。而两者在治疗上有很大的差别。

无症状性颈动脉狭窄或斑块

无症状性颈动脉狭窄或斑块，既已经存在颈动脉病理性改变，但这些问题还没有引起脑梗死或其他缺血性症状（6 个月内）。

这时候的处理以生活方式改变基础治疗为主。包括：控制血糖、控制血压、戒烟戒酒、合理运动、减肥等。

无症状颈动脉斑块规范治疗

症状性颈动脉斑块

症状性颈动脉狭窄或斑块可以通俗的理解为这些的狭窄和斑块已经引起了脑梗死或其他缺血性症状（6 个月内）。

那么无论这个脑梗死的轻重，这个时候的处理包括：控制血糖、控制血压、戒烟戒酒、合理运动、减肥、口服抗血小板药物和他汀类药物等。

对于目前一般颈动脉斑块患者来讲，他汀类药物是最常用药物选择。

但从临床疗效来说控制血压、控制血糖等原发病，戒烟、戒酒、合理运动等健康生活方式对于预防脑卒中的重要性要远远大于单纯的药物控制。

因此，尽管其对于一部分患者是证明有效的，但不是所有动脉斑块人群都适合他汀治疗，而主要取决于患者动脉狭窄程度和是否存在高血脂情况。

他汀虽好，但如果只注意了药物而忽略其他的危险因素控制，那就是本末倒置了。

手术剥脱 or 支架治疗

哪些动脉斑块患者需要进行手术剥脱（支架治疗）？

一般来说，当动脉斑块狭窄不能靠药物缓解的颈动脉重度狭窄时，同时伴有脑梗死、脑缺血症状时，就需要进行手术治疗了。

手术指证判断可参考下表：

注 1：动脉支架和剥脱最好在梗死 2 周内进行

注 2：无症状动脉重度狭窄或闭塞患者的手术收益很低，

甚至不高于单纯药物治疗 

目前最常用的两种手术方式为颈内动脉剥脱术（CEA）和颈动脉支架植入术（CAS）。

而争论了几十年的另一个话题就是，到底哪种方法更好？

之前的研究多显示颈动脉支架植入术（CAS）和颈内动脉剥脱术（CEA）相比，支架组术后再狭窄率更高，并发症及患者预后更差。

但在 2015 年发布在 Lancet（柳叶刀）杂志的全球多中心随机对照试验以可靠的证据表明，颈动脉支架和内膜剥脱术疗效无差异。

这项研究汇集了全球 50 多个中心的 1,713 名研究者，对其随机分组进行手术剥脱和支架介入，并进行了长期预后随访观察。

结果证明两种方法的长期预后无明显差异，发生致命或致残性卒中事件也无统计学差异。这也是截止目前为止循证医学证据最高的证据。

一锤定音的国际动脉斑块支架研究（ICSS）

对于 90% 以上的患者两种方法结果没有差异，但是剩下的少部分患者，其中一部分可能更适合支架，其中一部分可能更加适合剥脱，这就要主诊医师根据斑块的形态和位置具体问题具体分析了。

另外，在我国还有一个很现实的问题。

与国外不同，是颈动脉支架在我国普及很广，而颈动脉内膜剥脱很多医院尚未开展或者刚刚开展，因此可以说我国多数医院的医生颈动脉支架的熟练程度要远超颈动脉内膜剥脱术。

我们知道，外科手术本身就是一个熟能生巧的工作，因此对于这两项技术都很熟练的医院，两者效果相当不容质疑；但是对于多数并不是这样的医院，结果什么样子还真不好讲……

因此在就诊选择方面，一定需要对就诊医院有所了解，有所选择。

临床总结

颈动脉斑块是一种临床常见的病理改变。它可能就发生在我们的父母、兄弟朋友甚至自己身上。

对其的治疗需要进行生活方式的干预，适当适度使用他汀类药物，严重狭窄时及时进行手术（介入）处理。

这些，都是每一名医护工作者，甚至于非专业人士需要了解的知识。（责任编辑：陈珂楠、lightningwing）

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参考文献：

1. 王陇德, 王金环, 彭斌,等. 《中国脑卒中防治报告2016》概要[J]. 中国脑血管病杂志, 2017, 14(4).

2. 中华医学会神经病学分会. 中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识[J]. 中华神经科杂志, 2017, 50(8).

3. 孟秀峰, 刘桂梅, 王秀兰, 等.  北京高校体检人群颈动脉硬化与相关危险因素分析 [J]. 中华医学杂志,2017,97( 33 ): 2620-262

4. Bonati, Leo H., et al. "Long-termoutcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial." The Lancet 385.9967 (2015): 529-538.