看完这几张动图，就学会了外科缝合！
缝合是每一位医学生和外科医生都要掌握的必备技能，但缝合方法多样，我们在临床观摩手术或实际应用过程中并不熟悉。
前段时间，丁香园「查房必备」栏目发了几种常用外科缝合方法的图文教程，得到了一致好评，现在在这里分享给大家。
使组织对合，且能保持足够、适当的张力强度；
组织能顺利修复，直至伤口愈合；
缝合处愈合后不影响功能。
严格遵守无菌操作；
缝合前必须彻底止血和清创；
缝合时应垂直进针，按缝针的弧度出针；
应依照组织的解剖层次分层缝合，不留死腔；
每一层次的缝合，在切口两侧所包含的组组多少要相等；
为了减少切口内的异物，缝线的针数不宜过多，一般间距 0.5～1 cm，尽量保证加于组织的每一针张力相等
1. 根据缝针大小和缝合要求选择合适的持针器，于持针器前 1/3 处夹针体后 1/3 弧处，持针器夹持缝针在缝合过程中缝针不晃动、松动及转向，不要将持针器满口扣上，一般扣 1～2 齿即可。
2. 左手持镊子固定或提取需缝合的组织，右手握持针器进行缝合。
针尖对准进针点，依靠手腕和前壁的外旋力量原位旋转持针器，顺着缝针的弧度进针后于对侧相应对称点穿出，镊子固定针头于原位。
然后，用镊子顺针的弧度拔出缝针，打结完成缝合。
3. 垂直进针，垂直出针，进针边距和深度与出针一致，缝合深度 ＞ 缝合边距。
缝合有多种方式，基本上可分为单纯缝合、内翻缝合和外翻缝合3大类，各类又有间断和连续两种，缝合方式的选择主要根据治疗目的和组织结构的不同。
1.单纯缝合
(1) 单纯间断缝合
要点：最为常用的缝合方法，针穿过皮肤，穿过表皮和真皮，经皮下组织跨切口至对侧皮肤出针，每缝一针单独打结。
适用：一般用于皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜、腹膜等多种组织的缝合，尤其适用于感染创口或有感染可能伤口的缝合，便于及时拆线、引流，不影响邻近缝线。
优点：操作简单迅速，缝合时可根据不同创缘的情况调整缝线的张力，对创缘的血液循环影响较小。术后个别缝线断裂不影响其他缝线。
缺点：缝合时间较长，缝线耗费较多；可能组织对合不齐。
(2) 单纯连续缝合
要点：在切口一端缝第一针后打结，继而连续缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。
适用：常用于具有弹性、张力较小的创口，如皮下组织、筋膜、胸膜、腹膜的关闭缝合。
优点：缝合严密、张力均等、快速省时。
缺点：一处断裂，整个创口都会崩开。
(3) 单纯连续全层内翻缝合
要点：其进出针的方法同单纯间断内翻缝合, 只是一根缝线连线缝合完成吻合口前后壁的缝合。
适用：一般用于胃、肠道吻合。因缝合不当易引起吻合口狭窄, 现已很少使用。
缺点：缝合不当可引起吻合口狭窄，因此现在临床应用较少。
(4) 连续锁边缝合
要点：又称毛毯式缝合，缝合过程中每次将线交错固定，形成「锁边」的效果。
适用：常用于胃肠道吻合时后壁全层缝合、胃肠道断端的关闭，整张游离植皮的边缘缝合、全子宫切除阴道残端的缝合等。
优点：闭合、止血效果好，对合更整齐、严密。
缺点：相对比较耗时。
(5) 8 字缝合
要点：又称双间断缝合，由两个相连的间断缝合组成，缝合线在组织的深面或浅面交叉，打结后形似阿拉伯数字「8」。
适用：常用于肌腱、韧带的缝合或较大血管的缝扎止血。
优点：缝扎牢靠，不易滑脱。
缺点：操作繁琐。
(6) 皮下缝合
要点：缝合在切口的一段开始，缝针刺入真皮下，在翻转缝针刺入另一侧真皮，在组织深处打结，可分为皮下间断缝合和皮下连续缝合。
优点：避免普通缝合针孔的小瘢痕。
缺点：切口张力大则不适用此法。
(7) 皮内缝合
要点：从切口的一端进针，然后与切缘平行方向，交替穿过切缘两侧的真皮层，交替经过两侧切口边缘的真皮层，一直缝到切口的另一端穿出，最后抽紧。
适用：常用于外露皮肤切口的缝合，如颜面、颈部手术切口等。
优点：皮肤表面不留缝线、切口瘢痕小而整齐。
缺点：切口张力大则不适用此法。
(8) 减张缝合
要点：采用粗丝线或钢丝线，于切口一侧缘距切缘 2 cm 处皮肤进针，达腹直肌后鞘与腹膜之间出针。
跨过切口，再于对侧同层次进针，达对侧皮肤相应对称点出针。
为避免缝线割裂皮肤，在结扎前缝线上需上一套管作为垫护。
适用：常用于较大张力切口的加固缝合。
优点：减少切口张力，避免术后可能发生裂开。
缺点：损伤皮肤。
(9) 贯穿缝扎
要点：将钳夹组织的血管钳平放，从血管钳深面的组织穿过缝线，依次绕进进针点两侧的组织后收紧结扎。
适用：钳夹组织较多，单纯结扎困难或缝线滑脱导致严重并发症的组织结扎，如脾蒂的缝合结扎。
优点：缝扎牢靠，不易滑脱，止血彻底。
2.外翻缝合
缝合后切口外翻，内面光滑，常用于血管吻合、腹膜缝合、减张缝合等，有时亦用于松弛皮肤的缝合，防止皮缘内卷，影响愈合，具体如下：
(1) 间断垂直褥式外翻缝合
要点：是一种张力缝合，总结为「远进远出，近进近出」。
具体方法是：距切缘 5 mm 处进针，穿过表皮和真皮，经皮下组织跨切口至对侧于距切缘 5 mm 的对称点穿出。
接着再从出针侧距切缘 1～2 mm 处进针，对侧距切缘 1～2 mm 处穿出皮肤，由 4 个进、出针点连接的平面应与切口垂直，结扎使两侧皮缘外翻。
适用：阴囊、腋窝、腹股沟、颈部等较松弛的皮肤。
优点：具有较强的抗张力强度，对创缘的血液供应影响较小。
(2) 间断水平褥式外翻缝合
要点：距切缘 2～3 mm 处皮肤进针，穿过表皮和真皮，经皮下组织跨切口至对侧相应部位穿出。
然后缝线与切口平行向前约 8 mm，再进针，穿过皮肤，跨越切口至对侧相应部位穿出，最后与另一端缝线打结。
适用：血管破裂孔的修补、血管吻合渗漏处的补针加固。
优点：操作速度快，节省缝线，具有一定的抗张力条件，在缝线上放置胶管可增加抗张力强度。
3. 内翻缝合
缝线不穿透粘膜，穿行于浆肌层和粘膜层之间，使创缘部分组织内翻，外表面保持光滑，对合良好，减少粘连，常用于胃肠道和膀胱的吻合。
缝合后浆膜层紧密对合，有利于伤口粘连愈合，愈合后伤口表面光滑又减少了与邻近组织的粘连，防止因黏膜外翻所致的伤口不愈合或胃肠液、尿液外漏。
具体如下：
(1) 间断垂直褥式内翻缝合
特点：缝线穿行方向与切缘垂直，缝线不穿透肠壁黏膜
要点：距一侧切缘 4～5 mm 处浆膜层进针，缝线经经浆肌层与黏膜层之间，自同侧浆膜层距切缘 2 mm 处出针。
跨越吻合口于对侧距切缘 2 mm 处浆膜层进针，经浆肌层与黏膜层之间，自距切缘 4～5 mm 处的浆膜层出针，打结后，吻合口肠壁内翻包埋。
适用：胃肠道手术最常用的浆肌层内翻缝合法，可在胃肠道全层吻合后加固吻合口、减少吻合口张力。
(2) 连续全层平行褥式内翻缝合
要点：开始第一针作肠壁全层单纯缝合，即从一侧浆膜面进针穿过全层，再从对侧粘膜面进针浆膜面出针。
打结之后，距线结 3～4 mm 的一侧浆膜面穿过肠壁全层，再从同侧肠壁黏膜面进针，浆膜面出针。
缝线达对侧肠壁，同法进针和出针，收紧缝线使切缘内翻。
注意同侧进、出针点距切缘 2 mm，进、出针点连线应与切缘平行。
适用：多用于胃肠前壁全层缝合、子宫壁的缝合。
(3) 连续水平褥式浆肌层内翻缝合：
要点：缝合方法类似Connell缝合，只是缝合层次不同，这种方法仅穿过浆肌层而不是全层，具体见鉴别图。
适用：可用于胃肠道前后壁浆肌层的吻合。
(4) 间断垂直褥式内翻缝合
要点：缝合方法类似Connell缝合，缝合仅穿过浆肌层而不是全层，缝线穿行于浆肌层与黏膜层之间，缝一针打一个结。
适用：可用于胃肠道前后壁浆肌层的吻合。
(5) 单纯间断全层内翻缝合
要点：一侧粘膜进针和浆膜出针，对侧浆膜进针和粘膜出针，线结打在腔内同时形成内翻。
适用：常用于胃肠道吻合。
(6) 荷包缝合
要点：是小范围内的内翻缝合，在拟包埋部位为圆心行浆肌层环形连续缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合，减少粘连。
适用：常用于阑尾残端的包埋、空腔脏器造瘘管的固定、胃肠壁小伤口或穿刺针眼的封闭、空腔脏器造瘘管的固定等。
1. 皮肤单纯缝合的正确位置应尽量包括更多部分的表皮真皮和皮下组织，缝合后伤口边缘稍许外翻，呈梨形，缝合伤口未外翻常导致凹陷性疤痕。
2. 根据不同的组织器官，选择适当的缝针、缝线和缝合方法。
3. 缝线结扎的松紧度应取决于缝合的对象。（责任编辑：shamouer）
更多精彩内容，快点击「阅读原文」，关注丁香园官方微博上 #查房必备# 话题吧！
参考文献：
1. 陈孝平, 陈义发. 外科手术基本操作 [M]. 2002.
2. 吴孟超, 吴在德. 黄家驷外科学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2008, 1492.
3. Suture Skills Course,Duke University. https://surgery.duke.edu
4. Essential Surgical Skills.University of Gondar. http://www.uog.edu.et/en/
5. Kudur M H, Pai S B, Sripathi H, et al. Sutures and suturing techniques in skin closure[J]. Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology, 2009, 75(4): 425.
↓↓↓ 点击「阅读原文」，学习查房必备小知识！