医院赔偿 32 万元，只因无法提供病历修改记录

这是一例真实的案例。

患者手术后出现并发症后死亡，死亡后家属对医院提起相关诉讼索赔。

而这个案例中最直接，最有力的证据，是一份保存修改过的电子病历。

诊治经过

患者杨某，因双下肢静脉扩张于 2016 年 4 月 5 日入住某民营医院准备手术治疗。

4 月 7 日，患者行「左下肢大隐静脉高位结扎加抽剥术」，术后常规护理治疗。

4 月 10 日 20 时 40 分左右，患者杨某突发心慌、胸闷、呼吸困难，由120 救护车送至市人民医院急救。21 时 25 分经市人民医院初步诊断心跳呼吸停止，22 时 10 分宣布临床死亡。

被告民营医院向患者家属书面告知，患者杨某系手术后出现并发症，急性肺动脉栓塞，致患者死亡。

家属表示不能接受，申请封存病历并进行起诉。

判决结果

在这起医疗纠纷中，最核心的证据就是患者的病历。

诉讼中，法院委托某司法鉴定中心对被告医院的电子病历系统中患者杨某 2016 年的病程记录、检验报告、检查报告的创建、修改时间及修改内容进行鉴定。

鉴定意见：被告医院电子病历系统中管理病程记录的电子病历系统无保留病程记录历次修改痕迹的功能，鉴定发现病历（入院记录、首程、手术记录、手术知情同意书）、化验单、超声检查报告有修改，可以鉴定出最后修改日期在事故发生后，但无法进一步具体到修改内容。

因此，由于送鉴病历材料真实性存在争议，且未见杨某的尸体解剖报告，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（二）款之规定，决定不予受理，故退卷。

最终法院认为，被告医院提供的电子病历在事故发生后有修改记录，且该系统无保留病程记录历次修改痕迹的功能，无法还原出修改之前的病历，其所提供的纸质病历也存在重新抄写的情况等瑕疵。

根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，应当由被告医院承担举证不能的法律后果，推定其具有过错。

虽然推定被告医院有过错，但其过错行为与损害后果之间是否有因果关系及原因力的大小，还需结合尸检报告等予以确定。

因没有进行尸检，根据本案的客观情况酌情认定被告医院承担 70% 的责任，赔偿原告 32 万元。

为什么这么判？

看到这里，可能很多医生会义愤填膺：

为什么保存一下病历（院方给出的理由是，事后查看病历的自动保存）会输掉整个官司？

实际上在这起诉讼中，最大的不利证据正是院方自己造成的。

按照我国现行《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》

第七十五条规定，有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。

《中华人民共和国侵权责任法》规定，对于医疗机构隐匿或者拒绝提供病历的情况，伪造、篡改或者销毁病历资料，也要推定医疗机构存在过错。

什么是病历？病历是病人在医院诊断治疗全部流程的原始记录。它包含有首页、病历记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等。由于电子病历的便捷性，导致目前在各级医院广泛应用，但是由于其删改太过于容易，也出现了很多因此而起的法律纠纷。

也许在之前的操作或者入院病历中有纰漏，也许是避免纠纷和麻烦。总之在这例案件中，院方采取了在事故发生后进行补救的方法（包括重新誊写所有纸质病历）。

但是殊不知，正是这一点让整个案件处于对自己不利的情况，搬起石头砸了自己的脚。如果按照正常流程走司法程序（不画蛇添足修改），也许赔不了那么多。

而这一案例的经验教训，也是所有医院和医生需要了解的。

离快速便捷的院内信息系统

我们还差的很远

规定 & 国情 

这类案件发生数量多吗？

多，非常之多。

一方面是由于目前医患关系紧张，时有医疗纠纷的出现；而另一方面，由于这种情况，医院也会保护性的进行电子病历的修改和誊写，但这一行为往往在不注意中反而成为了和本文一样的「铁证」

以至于国家卫生计生委在 2017 专门发布《关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知》，这一管理规范已于 2017 年 4 月 1 日正式推行。

其中就有明确的规定：

第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。　

第十七条　电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门(急)诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。　

但是充分学习这一理念的中国医生并不多。

而且，就算医生有这一观念，但是目前中国各大医院应用各种 His 系统中，还有很多没法实现这一功能（保存之前修改痕迹），有的甚至几年都不进行更新。

而一旦再出现类似纠纷，吃亏的就只能是医院和医生自己。

不信？看看苏联老大哥就知道了。

国内某知名品牌 His 系统

这个 Bug 存在了多久？

中国医院信息化之殇

在互联网领域，中国已经是世界前列。

但是在医疗互联网特别是 His 系统这一块，我们差的还很多。

几乎所有的 His 系统以安全为理由没有对外链接，缺少的应有的数据共享，缺少方便好用的病理影像系统，有的甚至就是个高级电脑打印机。

而在医院一线工作的临床医生，每天都要和这样的 His 系统，这样 Bug 打交道。

对此，你没有什么想说的么？（责任编辑：lightningwing）

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引用资料：

1. 【案例速递】案例103 医院无法提供电子病历修改记录，被推定为有过错 医法迭影微信公众号

2.  计长珍、计长春等医疗损害责任纠纷二审民事判决书 中国裁判文书网

3.  关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知 卫计委官网