全球首个新冠口服药上市！死亡风险降低 50%，能终结疫情吗？
本文作者：庄时利和
11 月 4 日，英国药品和保健产品监管局（MHRA）正式批准默沙东与 Ridgeback Biotherapeutics 联合开发的抗新冠病毒药物 Molnupiravir 上市，用于治疗轻度到中度新冠肺炎患者。
人类迎来了全球首个新冠口服抗病毒药物。英国卫生大臣 Sajid Javid 评论说：「今天对我们国家来说是历史性的一天。」
图源：MHRA 官网截图
此前，据 Molnupiravir 的 III 期临床试验中期分析显示，该新药能够令新冠患者住院或死亡风险显著降低约 50%。
由于临床试验结果非常积极，III 期临床招募被提前停止。目前，默沙东和 Ridgeback Biotherapeutics 也已经向 FDA 和欧洲药品管理局提交了 Molnupiravir 的紧急使用授权（EUA）申请。
Molnupiravir 抗新冠原理是什么？
新冠病毒属于单链 RNA 病毒，本身并没有完整细胞结构，只由蛋白质和 RNA 组成，新冠病毒复制必须在宿主细胞中完成。
在复制过程中，一个重要的酶是 RNA 聚合酶。Molnupiravir 属于核苷类似物，能够与 RNA 聚合酶竞争底物，从而抑制新冠病毒复制。
Molnupiravir 分子式
图源：参考文献 2
Molnupiravir 的研发最早在 2003 年，原来叫做 EIDD-1931/NHC，曾用于对抗一系列 RNA 病毒，包括丙肝病毒和 SARS 等。
但是当时研发中断的原因一个是发现口服吸收不太好，另外一个是可能诱导宿主突变，后者是非常需要关注的一个风险。
到 2013 年，这个药针对委内瑞拉马脑炎病毒重新研发，改进了分子结构，改进之后口服容易吸收，安全性也更好。
针对新冠病毒，不管是临床前试验，还是 I 期和 II 期人体临床试验，Molnupiravir 在哺乳动物体内都没有显示具有诱变或基因毒性，最终得以进入 III 期临床。
图源：merck.com
由于抗病毒活性强，IC50 很低，进入人体内起效快，Molnupiravir 适用于治疗机会窗口很窄的病毒感染，并且与其他抗病毒药物一样，越早使用就越有效——病毒复制速度远快于药物起效的速度，等到病毒大量复制，已经出现了细胞因子风暴等病理生理改变，抗病毒药物所起到的作用就很有限了。
住院或死亡风险降低 50%
相比于新冠疫苗的临床试验，新冠药物的临床试验可能会快一些。
在疫苗的 III 期临床试验中，志愿者无论接种疫苗还是安慰剂，都需要收集到一定数量的有症状感染者后，才能推断出疫苗效力；而药物效力的观察时间则短得多，用药之后有效没效，通常一个月之内就有结果了。
目前，Molnupiravir 完整试验数据暂时还没有发在预印本网站上。
根据默沙东官网披露的信息，这项 III 期临床是对轻 / 中症非住院患者口服 Molnupiravir 及安慰剂的对比评估，在全球多个国家开展，其中拉丁美洲（55%）、欧洲（23%）和非洲（15%），有 80% 的患者感染的是 Delta、Gamma 或 Mu 变异体。
中期数据来自 8 月 5 日之前的 775 名患者分析，结果显示，安慰剂组中有 53 人（14.1%）出现住院或死亡，Molnupiravir 组为 28 人（7.3%）。在随机入组后的 29 天内，安慰剂组中有 8 人死亡，Molnupiravir 组为 0。
结果表明，Molnupiravir 将患者的住院或死亡风险降低约 50%。根据其中 40% 患者的病毒基因测序结果，Molnupiravir 对 Delta、Gamma 以及 Mu 的功效一致。
也许有人会质疑：WHO 给新冠疫苗的红线是 50%，据此认为 Molnupiravir 也就是刚及格的水平。但实际上，疫苗和药物的评价指标有很大不同：前者的对象是健康人，后者的对象是感染者（或疑似感染者）。
对于抗病毒口服药来说，降低 50% 已经是一个相当了不起的结果，这也是临床试验提前结束的重要原因之一。
在安全性方面，安慰剂组和 Molnupiravir 组中分别有 40% 和 35% 的患者出现了不良事件，分别有 3.4% 和 1.3% 的患者因为不良事件终止临床试验。
默沙东：向 105 个低收入国家放弃专利
饱受期待的 Molnupiravir 可能面临的主要挑战有两个。
首先是安全性。
口服药最大的优势就是便捷。无论生产规模、价格还是使用的便捷程度都优于抗体疗法，非常适合在大流行时居家隔离的轻症患者使用。
也正因为方便开具和使用，患者通常在家直接口服，缺乏医护人员的监管，一旦出现严重副作用可能无法及时送医，需要严密关注。
其次是价格。
Molnupiravir 一个疗程 700 美元（约合人民币 4512 元），这对于发展中国家来说是很难承受的价格，将来或许通过授权仿制的方式或者直接赠药的形式，可能可以解决这个问题。
为此，默沙东提出了一个可能的解决方案。
10 月 27 日，默沙东签署协议，将在全球 105 个中低收入国家放弃 Molnupiravir 的专利。这一举动意味着，这 105 个国家可以廉价生产 Molnupiravir 的仿制药。
纽约时报截图
在一份联合签署的协议中，默沙东表示，这是新冠医疗技术领域，第一份透明、自愿、从公共卫生角度出发而签署的许可（This is the first transparent, public health-driven voluntary license for a COVID-19 medical technology）。
盖茨基金会也承诺，将拨款 1.2 亿美元用于 Molnupiravir 仿制药的研发，帮助中低收入国家能够尽快获得药物。
根据默沙东预计产能，2021 年底，Molnupiravir 将生产 1000 万个疗程，而 2022 年则至少生产 2000 万个疗程。
那么，这款全球首个口服抗新冠药物，可否终结疫情？
答案是可惜的：几乎不可能。
抗病毒药物的研发难度远高于抗细菌药物。时至今日，普通感冒（common cold）在某种意义上仍然是「不治之症」。人类历史上从来没有哪款药物消灭过病毒，唯一通过疫苗大规模接种根除的病毒也只有天花一种病毒。
无论有没有疫苗，过去所有的大流行最终都会消退，区别只是在于我们付出的代价有多大。
药物旨在缩短恢复时间，避免发展为重症，这对避免大流行之下医疗系统走向崩溃是有帮助的。
但一个药物再好、价格再便宜，它都很难有效预防人群的感染，预防感染靠的是疫苗，靠的是 NPI（即非药物干预措施，如佩戴口罩、限制社交距离等）。
药物很重要，但药物不是唯一的答案。
在 Delta 席卷全球之时，在 2021 年北半球的冬天即将到来之际，一款药物的成功与否显然是不够的。控制疫情靠的并不是单一的手段，只有科学的组合拳，和全人类的齐心协力，才能铸成最稳固的护盾和武器。（策划：gyouza）
致谢：本文经生物医学博士及美国执业医生 @阿司匹林 42195 米 专业审核
【注】
生物医学博士 @阿司匹林 42195 米 审核意见：
Molnupiravir 还有多个临床试验正在进行中，包括研究这个药是否能促进病人体内清除病毒、能否减少病毒散播给别人、以及对新冠密接者早给药是否可以预防发病，让我们拭目以待吧。
最后补充一下，Molnupiravir 是以神话中的「雷神之锤 Mjollnir」命名的，意即这是一把对付新冠病毒的锤子。
考虑到 Molnupiravir 的机理是在病毒复制过程中诱导突变，它对各种变种病毒会仍然有效，看来有希望是一把对付新冠的好锤子。
题图来源：YouTube 视频截图
参考来源：
[1] Merck and Ridgeback’s Investigational Oral Antiviral Molnupiravir Reduced the Risk of Hospitalization or Death by Approximately 50 Percent Compared to Placebo for Patients with Mild or Moderate COVID-19 in Positive Interim Analysis of Phase 3 Study
[2]Science-Molnupiravir: Last of the Small-Molecule Coronavirus Hopes?
[3]The findings reported on a secondary objective to reduce time to negativity of infectious SARS-CoV-2 virus isolation from nasopharyngeal swabs from participants with symptomatic COVID-19
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