医生治病，就像张三丰传授张无忌太极剑法
张无忌在殿上缓缓踱了一个圈子，沉思半晌，又缓缓踱了半个圈子，抬起头来，满脸喜色，叫道：「这我可全忘了，忘得干干净净的了。」张三丰道：「不坏不坏！忘得真快，你这就请八臂神剑指教罢！」
本文作者：陈罡
传「剑意」，而非「剑招」
这是《倚天屠龙记》中，张三丰传授张无忌太极剑的桥段。张三丰先是一招招地拆解一遍五十四式太极剑，张无忌很快熟记剑招，而上阵之前，张三丰却要让他忘了所有招式。
这让我想起自己的亲身经历，与太极剑法的精奥颇为相似。
完成住院医培训，我就开始在肾内科做 fellow 了。
第一年，我的导师让我熟读各种指南，严格按照循证行事。
她说：「90% 以上的临床问题，循证里都能找到答案。」
正在记忆成套指南的我，淡淡一笑，心想：呵，那 90% 这个数字，有什么循证依据吗？
第二年，她让我比较不同国家指南的差别，针对差别查找文献支持。
她说：「指南之间，90% 以上的细节是相似的。」
但在这场「找不同」的游戏中，剩下不到 10% 的差别让我纠结了好长时间。
第三年，我正式成为主治医生。导师告诉我，今后行事不可拘泥于指南。
从记忆指南到不拘泥指南
剑招如同指南，不是谁都有张无忌的悟性，很长一段时间，我仍然只敢拎着指南看病。
很快有一个问题开始困惑着我：明明同样按照指南治病，为什么疗效会有不同？
我开始寻找答案。
肾内科最常见的疾病是肾病综合征，往往会使用激素和免疫抑制剂。在这种治疗下，人体的免疫系统被药物压制，疾病消停了，但身体抵御细菌的能力也下降了。
和导师治疗的病人相比，用类似的方案，治疗时间一长，我的病人就接二连三地发生感染。
我决定去导师那儿探个究竟。
我发现，对于每个随诊病人，导师都会仔细听诊双肺，嘱咐他们主动做咳嗽动作。尽管门诊忙碌，对于她认为咳嗽不够「深」的病人，她还会亲自示范，然后再三叮嘱说这是他们每天务必进行的「功课」。
图源：视觉中国
注：在医生指导下的主动咳嗽，对清除上呼吸道异物和粘液等有很好的作用，是呼吸科里常用的预防肺部感染手段。但在其他科室，通常没有得到很好的重视和开展。
显然，这并不是指南的规范「动作」。指南上仅仅只是一句简单的「要预防感染」，而扩展开来，却可能呈现不同的细节。
99.5% 和 99.95% 的区别
那么问题来了，同样遵循循证原则，这些细节的区别有那么重要吗？
多年之后，我在阿图 · 葛文德医生的《医生的精进》这本书中找到了答案：
假设我嘱咐病人预防感染的措施，能让病人一天内不发生感染的概率是 99.5%，而附加咳嗽动作，病人不感染的概率就提高到 99.95%，我们把这两个数字放在一天里比较，几乎没有差别。
但如果用一年的尺度衡量，每天健康概率为 99.95% 的病人，365 天后仍不发生感染的概率为 83.3% 以上（0.9995365）；而每天健康概率为 99.5% 的病人，一年下来，能继续保持健康的概率只剩可怜的 16.0%（0.995365）。
我们的病人，从入院开始到长期随诊，便有无数的细节陪伴。如果每个细节，我们都只做到 99.5%，到了最后，我们的病人完全可能面临彻底失败的治疗结局。
对于同样掌握了循证思想的现代医生，他们之间知识和技能的差别可能不到 0.5%，但也就是这 0.5%，定义了平庸和卓越。
说出来很残酷。我们总希望自己尽心为患者提供最好的证据，我们大多数人都承认自己和最好的医生有距离，但也应该接近较好的水平。然而实际上，用众多指标衡量医院和医生的临床水平，得出的一直都是正态分布曲线，水平最好的医生永远是极少的。
而对于大多数医生而言，尽其一生努力，只是为了成为及格的医生。
剩下的 0.5% 是什么？
是经验。
看到这两个字，不知是会让一部分医生愕然，在此之间，请试着理解几句话：
经验不是循证的反义词，循证能指导经验，经验能转化为循证。
凭空讲经验的医生，和掌握循证思想后再谈经验的医生，不是一类人。
指南不是圣经，否则就不需要更新。每一次指南的更新，恰恰是那些「不那么」遵循指南的人的贡献。
循证帮助医学创新，而过分依赖循证，将阻碍医学创新。
举个例子，在感染性胰腺炎坏死的手术干预时机问题上，关于究竟应该延迟引流还是早期引流，国内外的医生们都争论了好多年。
今年 7 月，中华外科杂志发表了《中国急性胰腺炎诊治指南 2021 》。新指南支持了传统观点——感染性胰腺炎坏死（IPN）的手术干预时机为急性胰腺炎发病 4 周后。不过，这并不代表这一问题就得到了一锤定音式的解决。
指南本身也明确表示，目前的证据均来自开腹手术实践，在微创日益普及的现在，手术时机是否需要调整，还需要更多研究。
事实上，临床的实际诊疗中，对于患者的个体化治疗过程很有可能出现并不完全符合指南的情况，常常需要医生做出超指南的操作。
因此，在充分掌握指南的前提下，医生在实践中，还要依靠自己的知识和经验对患者的个体差异进行思考，在指南指导下进行个体化的治疗。
大排档、快餐店和米其林
大排档平易近人，最能解决你夜半突发而来的饥饿感，有时甚至有一两道招牌菜非常亮眼，甚至能让整个餐厅都被你惦记。
但 90 年代以后，大排档的生存某程度上受到了挑战。
以某家「M」字为首的众多西式快餐店打入中国市场，尽管 20 元左右的价格，相对当时的消费水平不算便宜，但它们很快打开中国人的传统味蕾，火遍大江南北。
时至今日，你到一个陌生的地方旅行，如果一时找不到吃的，看到那个大大的字母红黄招牌，或被国人玩笑成为「开封菜」的餐厅，大都可以放心地进去。
其中的秘密是：统一的菜谱，稳定的质量。但用以形容这种快餐店的风格，通常还会用到「可预计的低质量」（Expected Low Quality）这个词。
进这些店面，你不会失望，但也不会百分百满足。而当你走进米其林餐厅时，你不会点到正宗的汉堡，但对应的满足感，肯定超过他们。
理解上述三类型餐厅的区别，我们再看看中国医院的情况。
尽管喊了多年循证，但真正具有循证思想的医生依然不是很多，不少医院仍是大排档风格，有一两个招牌的菜式，但换一个厨师，未必能做出一样的味道。
相形之下，近些年建立的一些民营和外企医院，正迅速推进循证医学思维在诊断和治疗中的普及，尽管价格稍贵，但并非高不可攀，又能够提供更稳定的医疗质量，如同这些快餐店一样，形成品牌效应，提供了常见病治疗的新去向。
但是，指南如同菜谱。完全照搬指南，医疗的质量可以得到保证，却无法解决部分情况的个性化问题。因此，如果有能力，就应当为成为米其林级的医院和医生而奋斗，熟悉指南，但不应该被其束缚。
大排档保留大排档特色，快餐店干快餐店的事，米其林做米其林的菜，不好么？
「王语嫣」式的病人
医学文献很难懂吗？
不难。如果英文还好，有逻辑基础，就很容易找到合适的证据。文献对于诊疗的影响虽不如指南，但它往往包含最前沿的研究信息。不过，如何正确地解读文献，也是一道难题。
对于可靠文献的筛选一般而言，首先考虑期刊质量把关严格的核心期刊，对于研究设计和统计学方法都有严格的筛选标准。
除了研究设计本身，开展研究的组织技术水平是否成熟也十分重要。
如何面对带着循证证据来就诊的病人，竟然成了一些医生的困惑。而可以预见的是，这种趋势会越来越明显。
如果你的病人比你懂得多，对不起，你该去看书了。而不是一味指责病人的「不信任」。现在病人获取信息的途径，可远远不止某中文搜索引擎。
如果你具有循证思想，但担心和被你称为「半桶水」的病人理不顺逻辑，那么你更应该认真思考循证和循证之上的事情。
在我看来，这很好。要知道，医生和病人面对的共同敌人是疾病，病人对疾病多一分了解，实际上就让疾病退后一步。
《天龙八部》中有个可爱的角色叫王语嫣，她熟记各种兵书，但完全不会武功，如果她和你处好关系，关键时刻会助你成大业。如此懂「循证」的人，为什么要反感？（策划：栗子、carollero、gyouza）
题图来源：电视剧《倚天屠龙记》
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