张作风教授：对上海目前新冠流行的研判思考和建议

本文作者：张作风

上海 3 月 27 日发布了全市新一轮核酸筛查工作的通告，浦东和浦西将相继分别封控 4 天。

这种措施应该是全国一盘棋，上海的防疫是在探索国内防疫的新路。上海的防控的团队和科学防疫的意识很强，可以探索出一条适合上海的防疫新路。

考虑到 Omicron 具有很强的传染性，且上海是人口集中的大都市，对新冠控制方法可考虑新的思路和方法，我个人建议：

• 以自我采样来取代群体聚集采样（目前已开始分发病原快速检测盒）；
• 对密切接触者和轻型病人，以居家隔离来取代集中隔离（我下文会讨论建议的根据）；

• 以有效疫苗来保护老年高危人群和儿童，降低中重型病人；
• 要用有效药物来加强对病人的治疗（建议当前我国已紧急批准的辉瑞新冠病毒治疗药物奈玛特韦片/利托那韦片组合包装 Paxlovid 对早期感染及时治疗）以降低新冠的病死率和死亡率，把新冠大流行转化为地方病作为阶段性目标，有效保护人群健康。

在本文中，我将从上海疫情走向、新冠疫苗、居家隔离、医疗系统承受力、自我检测与及时治疗方面进行分析。

上海疫情走向

上海在去年 2 月 9 日到 12 月 15 日，平均每天的发病数五例以下，处于稳定的低水平。

从去年 12 月 15 日以后病例开始上升，今年 1 月 14 日达到平均每天 30 例的高峰。今年 1 月 15 日开始下降，到 2 月 16 日降到每天 9 例，然后再次上升到 3 月 26 日的每天 36 例。

这里有两个注意点。

其一，目前所讲的病例，仅是新冠肺炎确诊病例，没有包括无症状或轻症状新冠感染者。如果包括这批新冠感染者，根据上海 98% 是无症状感染者，可以用病例数字除以 0.02。如估计 3 月 26 日的平均每天新冠感染数是 36/0.02=1600 例。

其二，1 月 15 日开始的下降到 2 月 16 日低点，是在上海两会和春节期间。

丁香园・丁香医生疫情地图

考虑到非常高比例的无症状感染者（98%），借用上海疾控「女侠」吴凡师妹（注：复旦大学上海医学院副院长）最近的一段话：「上海的感染人数短期还会继续增加，这符合我们的预期。以前的病例数字只是冰山一角。」

这符合我的基本判断。因为上海的数据是相对可靠的，依照上海数据判断，应该可信度比较大。

昨天宣布的浦东，浦西分别封区的措施，再加上核酸普检，有可能把发病感染的高峰后移，使之平稳，也有可能会有一定的下降。

但是如果冰山下的社区感染不能查清（也许不可能查清），新冠疫情会卷土重来，此起彼伏。

所以说，只有建立有效的群体免疫屏障，才能有效下降病毒的危害。中国有句老话，扬汤止沸， 不如去薪。核酸检测和封区隔离，可以切断可能的传染源，但是用特异性的疫苗，才是去薪的最强手段。

新冠疫苗

最近的大样本研究包括二万多病例，一半是 Delta，一半是 Omicron，还有 4 万多的未患新冠的人。

这个将近七万人的研究结果显示，三剂疫苗对在 Omicron 感染是 67%，对 Delta 感染的保护是 93.5%。说明疫苗对预防新冠还是有一定保护作用的。

美国 CDC 的结果显示，不接种人群死于新冠的概率是接种两剂人群的 20 倍。按照香港刚出的数据，三针科兴对 60 岁以上老人的新冠重症和死亡的保护率是 97.9%（下表），所以建议在已经完成两针科兴的上海老人，再接种加强疫苗。

当前上海已经完成接种新冠疫苗 5549 万剂次，完成全程接种人数达 2242 万人，接种覆盖人群占全市常住人口的 95.1%，而且有 1063 万人接种了加强针。

在目前上海的高接种率的情况下，鼓励群众接种第三针，同时提高老年高危人群人群的接种率和加强率，已经具备对重症和死亡有所保护的免疫屏障，可以考虑对密接人群和无症状感染者进行居家隔离。

国内老年人的接种率偏低，可能是因为国内的灭活疫苗在国内进行三期临床试验中有些没有包括老年人，有些只有老人的小样本。所以在把三期临床试验的结果应用于老人的时候，有很多禁忌症，导致一些有慢性疾病们老人不能及时接种。

这也是我一直在呼吁快速批准上海复星医药已经订购的一亿份的复必泰（辉瑞） mRNA 疫苗用于保护老年人和儿童。

复必泰疫苗的三期临床试验包括相当比例的老年人和儿童，和有慢性疾病的人群。所以禁忌症相对少，可以用来紧急保护因禁忌症无法接种的老人和五岁以上的儿童。把这两部分人保护好，社会开放就会顺利。

疫苗肯定是有一定不良反应的，但是权衡利弊，如果接种可以救命的话，还是可以考虑接种的。接种疫苗还是对预防新冠发病死亡有明显保护作用的。

当然，并不是每一个人都能适应疫苗的，有免疫系统缺陷的人和容易高度过敏反应的人是不适宜的。所以这部分人更要加强保护自己，免受病毒毒害。

居家隔离

为减少医疗系统的负担，避免医疗系统崩溃，我建议密切接触者，无症状和轻型病人应该都采取居家隔离，而不是集中隔离。中重型病人应该住院隔离治疗。

方舱床位是开放式的，而且病床间距离小，如果方舱用于隔离密切接触者（其中可能会有阳性病人）有可能会造成方舱内的暴发。

如果方舱用于隔离新冠阳性者（无症状或轻型病人），也有可能导致病人被新冠病毒不同突变株的混合感染，使之成为新冠病毒进一步突变的温床。所以我建议对密接和轻型病人居家隔离。

要让感染者自己按照家里的具体情况来选择是方舱或者居家隔离，居家隔离的必要条件包括：

• 要有明确的规定和要求，有标准居家自我隔离方案。
  
  每个自我隔离者具备血氧饱和度测试仪和止咳、消痰，以及早期治疗们口服药物。
• 具备随时可以和医生和防疫人员交流沟通的通畅渠道。一旦病情加重，血氧饱和度小于 90，应该立即到医院就医。
• 建议在各个社区建立供氧中心，对有缺氧的病人，能够及时供氧。如果考虑居家隔离，可以大量减少或者不用引起交互传染的集中隔离方式，从群众平安健康和社会经济发展的角度都是可取的。

医疗系统承受力

如果上海防疫选择进行居家隔离，是否有可能引起医疗系统的崩溃呢？按照目前上海情况，我根据可以看到的资料，对建议无症状感染居家隔离作了评估。

2020 年，上海市各级各类医疗卫生机构总数达 5905 所（含村卫生室），其中医院 405 所，基层医疗卫生机构 5292 所，专业公共卫生机构 107 所，其他机构 101 所。全市医疗机构实际开放床位 16.15 万张。

如果 30% 床位给中度到重度病人住院，可以有 48500 张床位。全国 ICU 4.37/10 万，但是上海可能会更高一点。如果按照 10/10 万来算，2022 上海人口 28516904 人，上海应该有 2852 张 ICU 床位。

如果按照国外紧急情况下可以把 ICU 床位增倍的话，上海可以有 5700 张 ICU 床位。如果紧急状况下可以动用 50% 的 ICU 床位，可以有 2850 张 ICU 床位，同时有 48500 张新冠床位。

当然，这些都是粗略估算，有些不一定符合国内情况，相信上海市新冠防控团队一定会有确切数据支持的可供新冠感染使用的床位数，ICU 数，医护人员数，以及详尽的备案，请以上海的确切数据为准。

按 3 月 26 日的上海数据，在所有核酸阳性的 2676 例中，无症状感染者占 2631（98.32%）确诊病例是 45人（1.68%）。

如果让大多数无症状感染居家隔离的话，假设暴发期的发病人数是目前的 150～200 倍的话，上海目前的床位数和 ICU 床位还是可以从容应付。

按照平均住院 7 天来推算，上海每日确诊数不超过 6000～7000 例是可以承受的（现在 7 天平均的每天确诊数是 36 例）。这里的数据是粗估，上海市新冠防治组应该有详尽的备案和准确的数据。

关键是要制定居家隔离的规定和守则，是让密切接触者和无症状感染者能居家隔离，同时要采取措施，严格保护医护人员，使医护人员感染率维持在一个相当低的水平。这样可以大量减少医疗挤兑和医疗系统在高度暴发期崩溃的风险。

自我检测与及时治疗

由于变异病毒传染性强，群体采样检测会导致群体感染的危险性升高。依据群体检测来发现病人来隔离的方法可能对新的变异病毒不适用了，而且有可能可以引起新的暴发，需要新的思路和新的方法来面对传染性非常强的变异病毒。

建议采取自我采样来进行核酸检测。如果有有效检测方法的话，建议自我采取唾液样本。唾液检测在国外很成熟。国内目前的技术情况，应该没有问题。

居家快速自测抗原的测试盒在上海已经大量分发，一旦测出阳性，及时报告并自我居家隔离。如果有症状，可考虑通过自我采样进行核酸检测来确诊，并按照病情居家隔离或者到医院及时诊治。

图片来源：新冠病毒抗原自测基本要求及流程

另一个好消息是，目前辉瑞新冠病毒治疗药物奈玛特韦片/利托那韦片组合包装（即 Paxlovid）口服药已经在国内使用。我也建议在上海大量使用。

该药可用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新冠患者，伴有高龄、慢性肾脏疾病、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等重症高风险因素的患者。在发病五天内服药，连用五天，该药对预防新冠感染重症和死亡的保护率在 90 %以上。

总结

经过两年多的世界大流行，我们对新冠流行已经有了充分认识，已经有了有效安全的疫苗来预防重型和死亡，已经有了有效的对轻型和中重型的治疗药物和手段。

希望上海以科学为引导，按照上海实际情况对新冠控制方法探讨新的思路和方法，但是全人群检测们人群采样检测，可能对潜伏期短，传染性强的 Omicron BA.2，效果不会太好，还有可能引起人群交互感染。

建议采用自我采样来检验；考虑到集中隔离对人群社会、经济、心理和生活的影响重大，建议对无症状和轻型感染者居家隔离。

按照我的估算，上海如开放居家隔离，在大量新冠暴发中，可以避免医院系统的崩溃。建议紧急批准上海复星医药已经订购的一亿份的复必泰（辉瑞）mRNA 疫苗用于保护老年人和儿童。

以有效疫苗来保护老年高危人群和儿童，降低中重型病人，建议用辉瑞口服有效药物来加强对病人的早期治疗，以降低新冠的病死率和死亡率。

这样，上海就可以成功地把新冠大流行转化为地方病，有效保护人群健康，也为全国其他城市开创新的防疫模式。

作者利益冲突声明：

1. 本文是在业余时间完成，没有接受过任何财政资助来完成此文。

2. 文中介绍的疫苗和治疗药物，是按照三个条件，一是有大规模三期临床试验数据支撑的，二是在预防和治疗方面是最为有效的，三是相比其他国外药物，在中国易于获得。

3. 本人在辉瑞或者其他医药公司无任何投资。

本文首发于张作风教授个人「美篇」账号，授权丁香园发布

题图来源：图虫创意｜策划：gyouza

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