热议！15 家医院集体暂停医保，该如何看待？

本文作者：关麟

近日，天津市医保中心通报了 15 家民营医院涉嫌医保重大违法违规，合计涉及 1.5 亿元，一时间引发激烈讨论。

据媒体报道，其中部分医院存在检查时间早于入院时间的情况，存在医嘱时间早于患者入院时间的情况，存在手术结束时间早于手术开始时间的情况。

还有的医院以「免费」「不花钱」的宣传口号，以「降低入院标准」的形式，在未核实患者是否符合救助标准的情况下，诱导参保者特别是农村参保者入院手术。

天津市医保中心通报文件

随后，天津市医疗保障基金管理中心工作人员向媒体记者时确认了此事，表示案件仍在侦办中，涉及金额尚未最终认定。

但近年来巨额医保犯罪事件早已不是罕见新闻。

如今年 3 月「两高一部」披露信息：浙江摧毁两个利用特病病人套销医保药品的犯罪团伙，涉案金额高达 12.5 亿元；辽宁破获某疗养院涉嫌诈骗医保案，涉案金额 4 亿元；重庆破获 2 家民营医院和 1 家医药公司涉嫌诈骗医保案件，涉案金额 3 亿元。

近年来人民法院审理的医保骗保犯罪案件数据分析也显示，2021 年至 2023 年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计 1213 件，其中：2021 年审结 306 件，2022 年审结 407 件，2023 年审结 500 件，同比分别增长 102.65%、33.01%、22.85%，案件数量逐年上升且增幅较大。

民营 VS 医保：一场旷日持久的拉锯战

值得注意的是，在这些巨额的骗保案件中，「民营医院」始终是一抹难以忽视的身影。

早在 2018 年，央视焦点访谈栏目就曾用 15 分钟报道了题为《雇人住院为哪般》的民营医院违规套取医保基金乱象，引发社会强烈反响。

节目中显示，由于退休人员在一级医院住院的报销额度为 97%，沈阳市几家一级民营医院为了套取医保报销费用，会通过中介雇佣老年人入院就诊，不经过任何检查治疗就开出诊断并安排住院。住院期间患者不仅能够自由活动，甚至还能领到免费的盒饭。

在出院时，每个患者都会被刷走千元以上的治疗费用，以一千元费用为例，医保基金报销 970 元，医院垫付 30 元，而这些来住院的患者就能够分到 300 元「好处费」。

2019 年，国家医保局共组织 69 个检查组开展全国性飞行检查，查处违法违规金额 22.26 亿元。此后，医院骗保与医保基金检查一直处于「拉锯」状态。

据国家医保局公布数据，2020 年，国家医保局会同卫生健康部门检查了定点医药机构 60 余万家，共处理违法违规违约定点医药机构 40 余万家，也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，一年追回医保基金 223.1 亿元。

而在 2021 年，国务院通过《医疗保障基金使用监督管理条例》，第一次为定点机构明确划出了红线，禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金的支出。

在越来越严格的手段下，近年来医保犯罪也出现手段多样化、职业骗保专业化的趋势。

如今年 8 月 17 日刚刚公布的一起山西忻州市保德县德馨医院欺诈骗保事件，除了涉嫌伪造变造资料、过度诊疗、串换收费、重复收费、挂床住院、进销存不符等问题外，更加「专业化」的是，医院涉嫌伪造 CT、X 线、超声报告：

该院无资质人员伪造放射科医师袁国新的签名出具 CT、X 线摄影报告，袁国新本人则从未在该院工作，而是以每年 3000 元的价格收费「挂证」；此外，该院亦无远程超声诊断系统，在超声科医师王*娜未出诊期间，其他人员冒用王*娜医师签名出具报告。

国家医保局截图

民营的出路：有人转型走高端，有人主动退医保

此前，曾有多次参加国家飞行检查的人士向媒体表示，民营小型医疗机构是欺诈骗保的「重灾区」，可以说「一查一个准」。一定程度上由于低等级民营医院投资水平低，追求回报意愿强烈，但医疗水平、人员设备相对薄弱，少有患者主动就医，因此容易诱发骗保行为。

怎样才能治理好这个「重灾区」？如今，医保基金的思路也正在从「事后处罚」拓展到「事前管理」。

最高检发布会上曾提及「公安机关整合公安大数据和异常医保数据分析挖掘线索，提高了发现打击能力」。如今在具体实践中，已经可以通过应用虚假住院、医保药品倒卖、医保电子凭证套现、重点药品监测分析等大数据模型，实现对海量医保结算数据进行追溯和分析，以及实时动态跟踪。

如福建省医保局公布，当地已经引入了大数据稽核，可以对疑似违规医药服务行为实时提醒。如参保人为男性却开出孕激素检查，小儿就诊开出成人药时，医疗机构端会跳出提醒，督促定点医疗机构自查自纠。

在越发完善严格的医保检查措施下，民营医院分化出了两条截然不同的「自适应」路线。

一方面，规模更大、招牌更亮的民营医院转向高端服务、深耕专科，与公立医院打差异化战争，力求离开医保基金独立行走。

另一方面，没有能力转型的基层民营、小型民营，正悄然退出医保。

前段时间，河南周口太康县太康神华医院「解绑医保」引起热议。

根据太康县医保局发布通知，太康神华医院自愿申请解除医保定点医疗机构服务协议，经审核研究，7 月 25 日起已正式解除，此后参保人员在太康神华医院发生的医疗费用，医保基金不再予以支付。

更早以前，宜兴万石医院、华坪福康综合门诊部、庆云普爱医院等也纷纷主动申请解除医保服务协议。

点击查看丁香园往期内容：《热议！河南一医院自愿退出医保，该如何看待？》

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题图来源：天津市医保中心通报文件

丁香评论员 @纯洁的我 认为后续模式或许可以改成「公立医院财政支出，收医保；民营医院自负盈亏，不收医保」，但也有站友担心如果民营医院退出医保会致使医院关门......

关于民营医院的发展，丁香评论员 @肾科小书童 则认为「只会越来越合规才能生存是主流趋势，并且民营医院的未来一定是靠核心医疗技术＋优质医疗服务成功的。」

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