癌症预防手术：安吉丽娜•朱莉的选择适合你吗？
（文/黄婴）最近，安吉丽娜·朱莉在纽约时报上发表声明，声称自己上周接受了双侧卵巢输卵管切除术。在2013年接受预防性乳腺切除术后，她又一次震惊了世界。我们钦佩她的勇气，尊重她的个人选择，并且送上诚挚的祝福，希望她能健康平安。
在朱莉的带动下，预防女性癌症的话题再次赢得了公众的关注。不过，在铺天盖地“朱莉切除卵巢输卵管预防卵巢癌”的新闻中，我也要喊出一句“且慢”。无论基因检测还是预防性的手术，这些控制癌症风险的措施虽然有效，但并不适合所有人。相信朱莉个案经过了专家基于她个人、家族史的慎重评估，她自己也在手术的利弊和相应的风险的天平上做出了自己的选择。但每个人的情况很不相同。在称赞朱莉勇敢决定的同时，我们也需要对这一事件进行客观的解读，并作出属于自己的选择。
基因与卵巢癌、乳腺癌到底是什么关系？
朱莉通过基因检测发现自己是BRCA突变基因的携带者，进而选择接受了一系列的预防性切除手术。那么基因与卵巢癌、乳腺癌之间到底有怎样的联系呢？
首先需要说明的是，大部分的卵巢癌和乳腺癌病例是散发型的。也就是说，大部分乳腺癌和卵巢癌并没有表现出家族遗传性，普通人大可不必为了远房亲戚中出现一个癌症患者而惊慌失色。尽管家族里面有乳腺癌或者卵巢癌的患者相对比较常见，但是，只有不到10%的乳腺癌和不到15%卵巢癌是呈现家族遗传性的。
在遗传性的卵巢癌和乳腺癌中，BRCA基因的突变是一个主要的发病因素。BRCA是人体内一种发挥抑癌作用的基因，正常情况下，它表达的蛋白质会帮助修复受损的DNA，减少组织癌变的风险[1]。而当这个基因出现特定的突变时，抑癌作用无法正常发挥，突变基因携带者的患癌风险就会随之上升。除了BRCA基因以外，TP53、PTEN等基因突变也与这些遗传性的癌症有关。在下面这个表格中总结了一些与乳腺癌、卵巢癌相关的基因：
虽说BRCA突变基因携带者发生卵巢和乳腺癌的风险增加，可这不代表有了这个基因突变就一定会得癌。下面的表格中列出的就是基因突变与癌症风险的对应关系。从中可以发现，有BCRA1基因突变的人发生乳腺癌的风险是55~65%，携带者还有40%左右的可能性不会发病。
何时需要进行基因检测？
基因检测确实可以帮助我们发现一些癌症的高危人群，但它只是癌症风险评估和预防的一个方面，而且这些基因突变在人群中出现的频率并不高，在不同种族之间也存在差异。以BCRA基因为例，BCRA1的突变基因在非西班牙裔白人中的携带率大约为0.25%[2]，而在犹太裔人群中突变基因更加常见，他们携带BRCA1或BRCA2高危突变的几率可达2%以上[3]。因此，基因检测应该有针对性地进行，并不是所有人都需要常规接受这样的检测。
在进行基因检测之前，医生需要首先了解种族、既往肿瘤病史、家族中近亲患有乳腺癌/卵巢癌的病史，对这些信息进行综合分析，然后确定哪些人真正需要检测。基因检测不能提供一个绝对的癌症风险的结论。阳性的结果不代表一定会发生癌症，更无法说明什么时候癌症会发生。检测结果如果是阴性的（没有发现突变），或者发现一个或者多个意义不确定的突变，这时候也很难得出确定的结论。广泛的基因检测结果带来的社会心理影响以及基因测序结果的私密性也是不容忽视的。大家可以设想，如果未来社会求偶、求职双方都有基因数据，该引起多么复杂的波澜。
预防性切除：有效，也有缺陷
对于携带BRCA高危基因的女性来说，进行预防性的切除手术确实可以大幅减少癌症风险，例如卵巢和输卵管的预防性切除可使这些女性死于卵巢癌的风险下降约80%[1]。不过需要指出的是，这种手术并非十全十美。
首先，它并不能完全杜绝癌症的发生，因为预防性手术也不能保证将所有有癌变风险的组织全部清除。而且，除了乳腺和卵巢以外，BRCA基因也与其他癌症风险相关，高危基因的携带者输卵管、腹膜、前列腺、结直肠、胰腺等部位可能也有更高发生癌症的风险。
比如说，在做了预防性切除卵巢的患者中，仍然有2%的患者发生腹膜癌，而通过预防手术把腹膜完全清除掉是不现实的。换句话说，能切的器官切了，确实能预防这部分器官癌症的发生，但切不了的器官和组织依然会存在。
其次，预防性手术也会带来风险，并且会对患者的生活造成一些负面影响。为尽可能杜绝癌变，一般会建议选择做预防性切除的高危患者尽早手术，往往在35~40岁之前就要进行切除，年龄愈大做切除手术，预防效果越差。而较早的乳腺和卵巢切除就带来了个人形象改变和提早绝经的问题。在切除卵巢之后，女性体内的雌激素水平下降，从而带来提早绝经的症状，骨质疏松等健康风险也随之而来。对于预防性切除卵巢输卵管的病人是不建议进行激素替代治疗的，因此潮热、烦躁、阴道干燥、皮肤松弛等等问题就成了这些女性的一大负担。
勇敢的朱莉和现实的我
在此，我们向勇敢的朱莉致敬，同时也要提醒大家，应该正确地解读她的这一举动：
只有小部分乳腺癌/卵巢癌是遗传性的
不是所有的人都需要进行基因检测
基因检测不能绝对确定预防性手术的需要
预防性手术不能完全杜绝未来恶性肿瘤的发生
并不是所有人都需要进行这些检测，预防性的切除手术也未必是适合所有基因检测阳性者的选择。不过，关注自己的健康，并在充分了解信息的基础上做出选择是每一个人都应该做的事情。正如朱莉所说，“做出这些决定是困难的。但是，我们可以掌控和面对任何健康问题。你可以寻求建议，了解各种选择，然后做出对你来说正确的决定。知识就是力量。“[4]（编辑：窗敲雨）
本文作者：黄婴。原载于微信公众号“健康不是闹着玩儿” （微信ID: jiankangkp） 。作者个人妇科癌症公众号：globeathonchina。
扩展阅读
双乳切除术真能增加乳腺癌患者的生存率吗？
请戳“阅读原文”
本文为作者授权果壳网转载，谢绝再次转载。如有需要请联系media@guokr.com