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#南都健康
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近日，中国驻伊斯坦布尔总领事馆发布消息称，请中国同胞切勿携带槟榔入境土耳其。根据土耳其法律，槟榔中所含槟榔碱因具有致幻性而被认定为毒品。
“槟榔在土耳其列为毒品”，这种在南亚、东南亚等地食用者众多的产品又一次登上热搜。早在2003年，国际癌症研究中心便把槟榔列为一级致癌物。医学界对于嚼槟榔和口腔癌之间的关系已有基本共识。但在中国国内，槟榔的管理陷入尴尬。2020年8月-2021年5月，部分省份此前对槟榔企业的生产许可陆续到期，根据国家层面的监管态度，槟榔不再作为食品来管理，不能再颁发食品生产许可，但究竟如何从健康的视角来监管这种有成瘾性和致癌性的物质流行，仍是一个悬而未决的公共卫生问题。早在1996年，厦门市就已经在辖区范围内禁止生产、销售和食用槟榔。但一些受庞大槟榔产业经济利益束缚的省份，仍不放弃为槟榔产业正名。在我国大陆地区，槟榔咀嚼习惯主要分布在湖南、海南、云南三省，尤其是湖南省。此外，台湾也有大约200万人有咀嚼槟榔的生活习惯。关于湖南省槟榔咀嚼流行率可以查询到的数据基本上都来自于十多年前的研究。根据湖南省疾控中心2011年发表的研究《湖南地区食用槟榔流行病学研究》，湖南省居民咀嚼槟榔率为38.40%，其中城区为42 .65%，乡村为34.12%。这意味着，在湖南的城市地区，10个人里面，有超过4个人正在嚼槟榔。这一比例超过了全国烟草最流行省份的成人吸烟率（全国平均的成人吸烟率为26.6%）。在湖南省内，不同城市的槟榔流行率也有差别。2007年的一项研究以长沙市居民为研究对象发现，25.4%的长沙人有咀嚼槟榔习惯。2010年，湘潭市的调查发现，47.1%的人正在咀嚼槟榔。还有一项针对湖南省娄底市中小学生的研究显示，咀嚼槟榔率为12.4%。此外，另一个不容忽视的重要问题是，很多人咀嚼槟榔的人同时也是吸烟者。一项2008年的研究也发现，在湖南省，42.4% 的槟榔咀嚼者同时也在吸烟。这两样不良生活习惯都是口腔癌的高风险因素。实际上，研究已经证实，嚼槟榔对人体的影响是多方面的，包括大脑、心脏、肺、胃肠道和生殖器官以及免疫系统，但最直接的健康威胁是口腔。2021年1月，中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心的专家在《BMC口腔健康》杂志上发表了文章《1990-2017年中国口腔癌负担》。研究发现中国口腔癌负担持续增加，主要的风险因素是吸烟、饮酒和嚼槟榔。而中国各省份口腔癌的年龄标化伤残调整寿命年（DALY，从发病到死亡所损失的全部健康寿命年）有很大差别。云南、四川和湖南3个省份的口腔癌伤残调整寿命年较其他省份尤其高。作者分析认为，首先这三个省份都是烟草流行率高于全国平均水平的省份，而且地方经济依赖烟草业；四川省还是全国酒精消费水平最高的省份；而湖南省也是中国嚼槟榔最盛行的地区。2017年湖南的口腔癌DALY达到40.8/10万，四川为33.7/10万，云南为31.5 /10万。湖南的这一指标在全国31个省区市中最高。作为湖南省医学和公共卫生权威机构，中南大学湘雅公共卫生学院、湖南省人民医院和湖南省肿瘤医院2019年在《中国肿瘤》杂志上发表了研究《2009-2015年湖南省肿瘤登记地区口腔癌发病与死亡分析》。2009-2015年湖南省肿瘤登记地区口腔癌发病占癌症发病的2.09%，口腔癌死亡占癌症死亡的1.22%，“湖南省居民口腔癌发病构成高于全国及全世界平均水平，口腔癌死亡构成也高于全国水平。”此外，该研究也发现，湖南省男性居民口腔癌无论发病还是死亡，基本上均逐年上升。从2009-2012年，湖南口腔癌发病占该省整体新发现癌症的1.51%，2013年为1.96%，2014年为2.48%，2015年为2.25%。至于口腔癌导致的死亡情况，在2009-2012年间，湖南口腔癌死亡占该省癌症总死亡的0.87%，2013年为1.33%，2014年为1.47%，2015年为2.14%。作者特别提出建议，相关政府部门要针对湖南省男性居民口腔癌发病和死亡逐渐上升，城市男性居民上升幅度更大这一特点，效仿烟草控制措施，从政府层面制定控制策略，各级监管部门对嗜好槟榔人群，要积极给予警示宣传，对槟榔加工企业各类广告进行限制，对槟榔包装产品，强制标示咀嚼槟榔有害口腔健康，提高槟榔销售税率等措施。而前述来自中国疾控中心的文章也建议，政府应该采取对槟榔制品和口腔癌的监测和控制政策，以扭转槟榔相关的口腔癌快速增长。国家卫健委在《健康口腔行动方案（2019-2025年）》的解读中亦提到，要对长期咀嚼槟榔等高危行为进行干预等，促进群众养成健康的行为和生活方式。但在“槟榔致癌”的这一根本问题上，槟榔产业也在用自己的方式博弈。2020年11月，中国政策科学研究会官方网站上发表了一篇由“中国政策科学研究会槟榔产业安全课题组”撰写的文章《破解槟榔产业困局的对策研究》。文章指出，“槟榔已经被严重妖魔化，媒体大肆宣传不但使槟榔舆情大量扩散，还造成公众对我国食用槟榔完全被负面认知所替代。”槟榔是否致癌？医学界有明确的结论。世界卫生组织下属的国际癌症研究机构在2003年特别刊物第85卷中将槟榔列为第1类致癌物，和烟草是同一级别。2012年，该机构又将槟榔果（Areca nut）、含烟草的槟榔嚼块（Betel quid with tobacco）、不含烟草的槟榔嚼块（Betel quid without tobacco）列入一类致癌物。一种物质被标定为第1类致癌物，意味着其致癌机制是明确的。原国家食药监总局在2017年公布致癌物清单时，也将槟榔果列入一级致癌物。但上述代表产业利益的《对策研究》则提出，“我国食用槟榔是否致癌存在重大争议。”其理由是，世界卫生组织主要研究的印度和东南亚的食用方式，对中国食用槟榔的食用方式没有进行研究，中国的食用方式以嫩槟榔壳为原料，不是蒌叶嚼块和槟榔果核嚼块。“目前国内关于食用槟榔的毒理研究结论和流行病学调查结论也不一致，我国食用槟榔是否致癌目前还存在重大争议”。“长期过量食用目前的食用槟榔存在对口腔的不利影响，但影响程度还无法科学判断。”产业界的策略是突出湖南槟榔生产技术的特殊性，并强调对于这种特殊的目前研究不足。但问题是，作为生产这种产品的行业，其本身却不能确保上市流通的产品的安全性，也拿不出安全性的证据，反而通过强调“安全性存在争议”来求得产品存在的合理性。对于产业的这种论调，国际癌症研究机构在2012年发表的《个人习惯和室内燃烧——人类致癌物的回顾》第100卷中其实已明确表示，“任何文化中的槟榔都未被证明是安全的或没有致癌风险的。尽管添加成分、产品制备方法、使用方式和相关人群有很大的差异，但这些产品都与癌症升高的风险有关。”2019年，中南大学湘雅医院口腔颌面外科主任、湖南省口腔医学会副会长兼秘书长蒋灿华接受媒体采访时也驳斥，“不存在一种吃槟榔的健康的方式。”在中国，槟榔或槟榔碱未被列入毒品（即麻醉药品和精神药品品种目录）管理，但实际上，随着新的食品安全法的修订和落地，在法理上，槟榔在中国也已经被踢出了“食品”的管理范围。也就是说，槟榔已经不再是一种法律上的“食品”。2007年，原国家质量监督检验检疫总局曾明确指出：“将食用槟榔按28大类中其他食品类进行发证和市场准入管理。”一直到2016年，海南等地仍保留《食用槟榔》的食品质量地方标准。关键性的转折出现在2019年。《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强食品安全地方标准管理工作的通知》（国卫办食品函〔2019〕556号）明确，列入国家药典的物质（列入按照传统既是食品又是中药材物质目录的除外）不得制定食品安全的地方标准。由于槟榔已经列入《中国药典》，因此按照上述通知，槟榔不得制定食品安全的地方标准。随后，2020 年最新修订的《食品生产许可分类目录》没有出现“食用槟榔”。“由于当下食用槟榔未被列入‘国家药食同源目录’，亦不属于新资源食品，这意味着目前食用槟榔不能纳入食品行业管理，也不能制定相关的食品安全地方标准，无法继续适用食品管理制度。”前述《对策研究》一文指出了监管的最新动态对槟榔行业的致命打击。而随着此前审批的槟榔企业生产许可到期，槟榔企业能否继续获得相关许可成为社会关注的一个问题，从中也能观察国家层面对于槟榔产业的态度。据了解，湖南企业从2020年8月开始到期，海南企业从2021年5月开始到期。对于目前的这种局面，湖南采取的做法是“许可延期一年，保证槟榔产业发展不停滞”。不过这一做法遭到挑战，有人对槟榔的生产许可提出诉讼，此后，国家市场监管总局、国家卫健委等部门下发了相关文件和工作指导意见，2021年3月后，湖南省暂停了对槟榔企业生产许可的延续核查。2017年全国两会上，十二届全国人大代表、时任湘潭市人大常委会主任阳耀祖等6位代表提出建议，呼吁对湖南食用槟榔产业“定量、定性、定位、定标”。国家卫健委当时的答复称，《食品安全法》要求食品应当无毒、无害，对人体健康不造成任何急性、亚急性或者慢性危害，“故槟榔定量、定性、定位、定标问题需要依法、审慎研究解决。”五年过去，湖南省产业界仍在谋求槟榔的合法身份。2021年的全国两会上，仍有代表提出“规范湖南槟榔加工产业发展的建议”，呼吁给槟榔订立一个食品安全标准。国家卫健委对此的态度并未松动。2021年2月，国家卫健委官网公开了对这一建议的答复称，根据《食品安全法》规定，食品应当无毒、无害，符合应当有的营养要求，对人体健康不造成任何急性、亚急性或者慢性危害。“我委未批准槟榔作为新食品原料，未将其纳入食药物质目录，槟榔（果实）也不宜制定食品安全标准。”在这种情况下，2021年5月7日，由湖南省槟榔食品行业协会牵头起草的《食用槟榔》团体标准发布，该标准主要由槟榔头部生产企业编写。而与此同时，湖南省并未放弃正名努力。由于槟榔已经列入了药典，如果还想作为食品销售，那就必须要列入‘药食同源’目录，因此，呼吁将槟榔列入“药食同源”目录的建议成为相关利益方寻找的突破口。“从长远来看，推动槟榔列入‘药食同源’目录是解决监管无据的关键。”2021年5月，湖南省市场监督管理局在答复一位名叫“陈晓”（现任湖南宾之郎食品科技有限公司法人、董事长）的湖南省人大代表建议时表示：湖南省市场监管局已经向湖南省政府提请建议，由湖南省卫健委推动做好槟榔安全性评估，报请国家卫健委研究将槟榔列入“药食同源”目录。同样在海南，在槟榔产业工作的海南省人大代表彭赛兰（海南口味王科技发展有限公司制造部车间主任、工会委员）2021年也利用人大代表身份建议，开展食用槟榔药食同源试点研究，“以试点方式，突破国家卫生健康委(国卫办食品函〔2019〕556号)》的规定，解决食用槟榔地方特色食品的身份问题。”面对口腔癌的健康风险，地方政府眼下考虑的更多是产业发展和人口就业。湖南省是全国最主要的槟榔加工省份。根据农工党湖南省委掌握的数据，2013年湖南槟榔产量已经超过20万吨，约占世界槟榔总产量的1/5，2014年湖南省的槟榔产业规模超过百亿元。2020年9月，一项由第三方机构发布的《2020年中国槟榔市场现状分析报告》显示，截至2019年12月，湖南嚼食槟榔的人口比例已接近50%，全国槟榔产业年产值达400亿元，其中湖南占了四分之三，年产值达300亿元。槟榔的加工在湖南，种植则在海南。海南省槟榔种植面积占全国面积的95%以上，几乎做到了原料的垄断。海南也把槟榔业视为该省发展的重要产业。根据时任海南省农业科学院院长张治礼掌握的数据，2017年，全国槟榔产业年产值已高达700-800亿，其中湖南省槟榔深加工及相关产业500-600亿；而海南省槟榔产业总产值约260亿人民币（包括种植业60-70亿，初加工及物流业220-230亿，深加工业7亿-8亿）。“从经济效益看，海南省槟榔产业已超过橡胶（年产值约90亿）、椰子（约100亿），成为海南热带作物真正的第一大产业，也成为了海南省中东部地区230万农民收入的主要来源。”张治礼在《海南槟榔产业发展现状、存在问题与建议》中称，产业的发展带来的一个后果是无序扩大种植。槟榔加工业每年以25-30%的速度增长，但槟榔种植业仍处于粗放式向有序、规范和标准化过渡阶段。湖南省各级政府目前尚未出台防控口腔癌的相关公共卫生管控措施，但对于槟榔产业的发展，各级政府十分重视。2020年8月，副省长何报翔亲自带队赴海南调研海南本地槟榔深加工企业状况和湖南企业在海南建厂生产情况。湖南和海南两省为槟榔业建立协调议事机制，由省领导牵头做好两省在规范槟榔产业方面的顶层设计与高层协调。湖南的湘潭市专门成立了湘潭市食用槟榔产业链、食用槟榔产业联盟及领导小组，制定出台《关于支持槟榔产业持续健康发展若干政策的意见》以及《湘潭市推进食用槟产业链发展的实施方案》等文件。海南省则拿出财政资金支持槟榔种植业的发展。根据海南省农业农村厅的数据，2018年和2019年，海南省分别安排1000万元专门支持开展槟榔病虫害防治研究。2014年以来，分配到槟榔种植业发展的资金已达至少4400万元。此外，2013年以来，海南省累计拿出1.46亿元，作为八个市县实施槟榔烘干设备的建设补贴。此外，湖南省市场监督管理局透露，目前正在争取出台省政府规章，明确设立槟榔制品生产的省级行政许可；其次是在临时许可实施1年后，按照行政许可法要求提请省人大制定地方性法规。目前，《湖南省槟榔制品管理办法》已纳入省政府2021年立法计划调研论证项目。“我局将加强与省司法厅、省人大的工作衔接，做好立法项目后续工作，争取通过地方立法确定槟榔‘地方特色产品’定位，创新监管方式，规范和促进产业健康有序发展。”湖南省市场监督管理局称。这意味着，在中国的范围内，对于槟榔如何管理，不同的地方采取了完全不同的措施。厦门市在1996年彻底禁了槟榔。根据《厦门市禁止生产、销售和食用槟榔规定》：“任何单位和个人不得在本市辖区内生产、销售和食用槟榔。槟榔作为药品在医疗、药店等单位经销和患者食用的除外。”值得注意的是，2019年3月，湖南省槟榔食品行业协会发布通知，要求所有槟榔企业即日起停止国内全部广告宣传。不过，这是槟榔行业的自律规范，并非为管理槟榔产业而制定的法规或政策，其社会效果和持续性令人怀疑。目前，除土耳其之外，新加坡、阿联酋和加拿大等国完全禁止了槟榔制品的销售；泰国在上世纪20年代是槟榔的主要生产国和消费国之一，但在上世纪 50 年代开始的禁烟运动中，槟榔因为健康危害也受到管控，经过多年的宣传和努力，泰国已经逐步替换了槟榔树的种植并禁止槟榔产品的生产。到2009年仅有0.9%男性和5.8% 的女性日常食用槟榔。2012年起，泰国也完全禁止了槟榔的进口和销售。在拥有200万槟榔食用人口和相关产业的中国台湾地区，当地政府部门也采取了一套防控措施，主要包括将预防药物滥用的策略用于槟榔，大力宣传槟榔危害并提供社区戒除服务；提供政府补贴将槟榔改种为其他作物；禁止槟榔产品宣传并设立槟榔特别税。对于卷烟的管理和控制，借助于世界卫生组织的烟草控制框架公约，国际上已经形成一套成熟的政策工具包，包括监测、立法、戒烟帮助、健康警示、提高税价、禁止广告促销赞助等措施。2017年发表在《柳叶刀》上的一篇文章《确定关于槟榔的全球研究和政策议程》提出建议，“应尝试调整使用控烟的策略，来探索减少对槟榔的需求和使用。”到底应该把槟榔当成怎样一种食物来看待？无外乎三种可能：* 南方都市报（nddaily）原创内容未经授权，不得转载。