商洛疫苗到底怎么了？

8月3日，有网友反映：我省商洛市疑似给部分孩子接种了过期的疫苗。这则网络消息的流传，在家长中引起轩然大波。

针对这一消息，国家卫生健康委及省市调查组立即介入。8月9日下午，国家卫健委调查组发布情况通报：认定商洛的疫苗没有过期。

那么，这起疑似过期疫苗的事件到底是怎么回事？究竟是哪里出了问题？

事件回顾

8月3日，互联网上出现“商洛发现多例儿童接种过期疫苗”的信息，反映商洛市多例儿童接种的五个批次疫苗疑似过期或查询不到。

一石激起千层浪，这篇帖子在网上迅速发酵，引起了当地家长的极大恐慌。

商洛市民

商洛市民

商洛市民：以后如果我们这孩子身体出现状况，我们该怎么办？

网络传言出现后，商洛市、陕西省以及国家卫健委相关部门在第一时间关注了此事，并连夜在当地展开调查。

李克强总理对商洛疫苗事件作出重要批示，8月6日下午，省委常委、常务副省长梁桂带领工作组进驻商洛。那么，调查结果如何呢？

流通环节调查

经调查，传言中的五个批次“问题”疫苗，除一个批次外，其余都是国家一类疫苗。

一类疫苗流通顺序如下：

• 省疾控中心统一招标采购一类疫苗

• 生产企业将疫苗发放到市疾控中心

• 市疾控中心再逐级下发最终到接种点

陕西省疾控中心 免疫规划所 副所长 胡伟军

一类疫苗都是通过咱们这一个入口进来的，没有其他途径能够进来，因为是省级财政保障的，也不存在利益关系，每个单位接收第一类疫苗的同时，要收集到接收疫苗的批签发合格证书，上面都有这个疫苗的有效期，要进行一个核对，保证这个疫苗是在效期内，才能够进行接收。

因为疫苗全部都是按需定期配送，所以根本不存在大量疫苗积压过期的问题。那么问题出在哪呢？

调查组按照网帖中的内容，来到了接种点进行调查。

相关接种点调查

在商州区疾控中心接种点的疫苗出入库电脑系统上，记者看到了网友爆料的175支过期疫苗出库情况：

这批乙脑减毒活疫苗的批号为201512A134-1,2017年6月18日过期，但在2017年6月21日、7月23日分别出库90支和85支。

但是，调查组在儿童预防接种信息管理系统中查询时，却发现这个批号的疫苗在失效期之后，并没有出库，所以也不可能被接种过。

陕西省疾控中心 免疫规划所 副所长 胡伟军

“我们就看6月19号以后还有没有这个疫苗的接种，我们可以看到，在这个日期之后，是没有201512A134-1这个批号的疫苗接种的。”

接种点的系统显示，疫苗在有效期后出库了。但儿童预防接种信息管理系统中显示，疫苗在有效期后并没有出库。那么究竟哪个是对的呢？

随后，调查组专家又将纸质出入库表与电脑系统出入库信息逐一做了详细比对，结果发现，这个批号的疫苗早在失效期前就已接种完毕。

但是，为什么家长手中的《疫苗接种证》上，填写的仍然是原来的批号呢？在接下来的核查中发现：这种错误登记接种信息的问题，在多个疫苗批次中都有出现。

商洛市商州区王女士的孩子在此前接种了一针麻风疫苗，王女士通过手机APP对《疫苗接种证》上的批号进行查询，显示结果竟然是丙型肝炎病毒抗体诊断试剂，这可吓坏了王女士。

她专程来到商州区疾控中心接种点查询，胡伟军为王女士仔细比对了儿童预防接种信息管理系统记录、预防接种证、疫苗出入库记录、疫苗运输记录表等材料。

最终确认王女士孩子接种的疫苗是没有过期的麻风疫苗，但是疫苗批号登记错了两个数字。

商洛市商州区市民王女士

商洛王女士告诉记者：“疑虑基本上是打消了，网上说是他们篡改了，或是晚上加班改了这个，我也有这方面疑虑，但是刚才把这个查了之后，把登记的入库记录也查了，他们确实入库里面没有这个东西（丙型肝炎检测试剂）。”

为了查清疫苗事件真相，调查组在商洛市对包括网帖反映的12种71批次32616剂次的疫苗做了全面核查，发现这些疫苗全部都在有效期内接种，网帖发布的所谓“过期”疫苗，属于接种工作人员信息登记错误所致。

那么，为什么出入库电脑系统和儿童预防接种信息管理系统信息不一致？问题出在了哪里？调查组在之后的调查中，找到了导致这起事件的原因。

调查结果

调查组在调查中发现，商洛市部分接种点都存在以下几个问题：

1、工作人员没有执行“先接种，后上证上卡”的操作流程，在疫苗接种时为图省事，提高登记效率，自行制作疫苗批次卡放在桌上抄写。

2、工作人员对疫苗批次卡经常两三个月才更换一次，有的批号甚至几年都不更换，所以没有及时更新信息系统内的疫苗批号，造成信息登记错误，使疫苗预防接种证上疫苗批号登记出错。

3、手工填写疫苗批号时随意性大，工作中的不规范致使较多疫苗接种信息登记出现偏差。

商洛市商州区疾控中心接种点 工作人员 闫海鹏

闫海鹏向记者介绍道：“实际打的药是现在领的最新的药，但是登记批号可能是以前那个批号。”

由于疫苗接种点管理混乱，预防接种人员缺乏责任心，再加上硬件设施不达标，接种人员数量不足，预防接种管理信息化程度低等问题，都直接或间接地造成了疫苗登记管理的混乱，便导致了这起事件的发生。

善后工作

目前，商洛市疾控中心已安排多个工作组深入群众家中，登记疑似过期或者错误信息疫苗情况，给群众核查、释疑、道歉。

商洛市商州区疾控中心党支部书记 喻重军

“由于我们工作的原因，导致群众对我们接种工作信任缺失，以及引起这么大的反响我表示内疚。”

商洛市疾控中心副主任 张建霞
       

这个事情发生，引以为戒，举一反三，以后加强管理，尤其在疫苗流通环节，在具体的实施过程中要求工作人员更加细致、认真、责任心加强。

商洛市政府也通过媒体向公众公开致歉，已对相关责任人采取措施，立案调查，依法依规严肃追究相关责任人的责任。

省委省政府要求相关职能部门以商洛疫苗事件为契机，在全省范围内开展各地自查和省级督查,发现疫苗管理薄弱环节,及时整改。

陕西省疾控中心主任 刘峰
        

“下一步要加强我们陕西省的（免疫规划系统）信息化建设，建立冷链追溯系统，每一支打到孩子身上的疫苗，我们可以反推回去，看看它是什么时候的批号、什么时候出厂、有效期到什么时候、哪个厂家生产的，这些都能看到，我们也希望能通过这些措施来保证我们疫苗的用药安全。”

商洛疑似过期疫苗事件，再次给行业安全和监管敲响了警钟：人民群众的生命安全高于一切。各级政府及卫生疾控中心必须高度重视，建立起完善的监管制度体系，确保群众接种疫苗安全。

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《今日点击》2018年8月10日节目

来源：陕西广播电视台今日点击

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