[图文]2017 ACC房颤患者围术期桥接抗凝决策路径要点
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近日，美国心脏病学会（ACC）公布了若干循证推荐，以解决房颤患者围术期如何及何时暂时停用华法林、其他维生素K拮抗剂（VKA）和新型口服抗凝药物（DOAC）的问题。
来自托马斯杰斐逊大学的编委会主席John U. Doherty表示，中断抗凝治疗时需要考虑手术本身出血风险、中断抗凝相关血栓风险和/或患者自身的出血风险等多种因素，所以临床实践存在广泛的差异。他认为，房颤患者的围术期管理决策需要多学科医生共同制定。这些不同学科的医生都掌握了丰富的知识，所以他们能从不同的角度出发，提出自己的建议，最终制定综合性的决策。在该决策路径的指导下，医生能够做出更加明智的决策，以改善患者的预后。
仅在北美洲，每年就有25万以上的非瓣膜性房颤患者需要接受手术治疗。编委会强调，医生应该与患者讨论暂时中断抗凝治疗的风险及获益，决策也应取得患者的同意。术前，患者病历中必须清晰的阐明抗凝管理计划以及患者的赞同。
与出血风险相关的患者因素包括（但不限于）：高血压、肾功异常、肝功异常、既往卒中、贫血病史或倾向、＞65岁、酒精摄入≥8单位/周。
对于使用维生素K拮抗剂的患者，术前应每5~7天监测一次INR值。该推荐应用于无需暂停抗凝的个体，以识别INR＞3.0的患者；也可用于需暂停抗凝的患者，以明确需在术前何时停止抗凝。所有患者均应定期复查INR，尤其是在术前24小时。若患者INR升高，则应推迟手术，直至INR降至理想水平。
阿哌沙班、达比加群、依度沙班与利伐沙班等新型抗凝药的半衰期短于维生素K拮抗剂，但这些药物多缺少逆转出血的拮抗剂，因此手术出血风险较高时需考虑这一因素。
编者认为，术前应首先评估增加抗凝患者出血风险的因素，而非评估手术出血风险。因为目前并无较多数据证实应用DOAC的患者在不暂停抗凝的情况下接受哪类手术是安全的。未来一年中，相关数据或许会有所增加。
该决策路径的要点可总结为以下几点：
1.如需停止抗凝时，医生应考虑口服抗凝的类型（VKA[半衰期长] vs DOAC[半衰期短]）、患者出血风险、手术出血风险及其他的临床信息。
2.拟行部分（植入起搏器或ICD）手术时，继续VKA治疗的出血风险低于肝素桥接治疗。
3.为评估患者出血风险，可应用HAS-BLED评分（高血压、肝肾功能异常、既往卒中、既往大出血或贫血、VKA患者INR不稳定、＞65岁、联用抗血小板药或非甾体抗炎药），同时考虑患者有无近期（3个月内）出血事件、血小板数量及功能异常、VKA患者INR升高和既往手术出血史。
4.若患者属于出血低危或无重大出血风险，且无患者相关的出血因素，则无需停止VKA治疗。
5.考虑停止VKA治疗时，INR 1.5~1.9者应在术前3~4天停药，INR 2.0~3.0者应在术前5天停药，INR＞3.0者至少应在术前5天停药。术前24小时内应复查INR值。
6.仅以下两种情况考虑应用注射用肝素桥接治疗：（1）应用VKA治疗的卒中或系统性栓塞高危（年风险＞10%）患者，例如CHA2DS2-VASc 7~9分或近期（3个月内）发生缺血性卒中者；（2）应用VKA治疗、无明显手术出血风险的既往（3个月以前）卒中或系统性栓塞者。
7.对于需要中断抗凝治疗的DOAC患者，术前如何停药应视患者肌酐清除率和手术出血风险而定。该决策过程需制定一个标准的表格作为参照。注射用肝素桥接治疗不适用于此类患者。
8.在重新启动口服抗凝治疗之前，必须确保患者已经完全止血。通常情况下，术后24内可以重启VKA治疗，如有需要（根据术后出血风险）可在24~72小时内启动注射用肝素桥接治疗。由于没有基于术后出血风险的注射用肝素桥接治疗，所以不应在术后24~72小时之前重启DOAC治疗，除非患者无法耐受口服治疗。
9.植入机械瓣的患者不可应用DOAC治疗。
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