新鲜出炉！老年患者抗栓有依据了
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共识指出，75岁以上老年人是心血管病的高发人群，且随着年龄增长，发病率呈显著增加趋势。约1/3罹患心肌梗死和2/3因心肌梗死死亡的患者超过75岁。这些患者如何抗栓？
来源：中国循环杂志
近期发表的《75岁以上老年抗栓治疗专家共识》通过总结临床研究结果并引入新的出血风险评分系统，提出了相应的建议。
抗血小板治疗
1.阿司匹林
➤在75岁以上人群中，从安全性考虑，不推荐阿司匹林作为冠心病的一级预防用药。
➤在具有明显动脉粥样硬化性血栓性疾病的患者中，除存在过敏、活动性出血、既往颅内出血外，推荐使用小剂量阿司匹林，推荐剂量为75~100mg每日1次，继续增加剂量会增加消化道出血的风险。
2.噻吩吡啶类药物（氯吡格雷、普拉格雷等）
➤75岁以上稳定冠心病置入药物洗脱支架（DES）患者联合应用阿司匹林和氯吡格雷6个月，置入裸金属支架（BMS）患者联合应用阿司匹林和氯吡格雷1个月。
➤75岁以上ACS患者接受PCI，DAPT至少12个月，如出血风险较高推荐应用氯吡格雷而非普拉格雷或替格瑞洛。
➤75岁以上高龄患者中，接受溶栓治疗者不推荐负荷氯吡格雷。
➤亚洲人群中应用氯吡格雷需注意基因多态性的影响，对高血栓风险或反复发作血栓事件的高龄患者，可考虑行基因多态性检测。
3.替格瑞洛
➤75岁以上ACS患者，没有禁忌证（如活动性出血、既往颅内出血）情况下，可使用替格瑞洛。
➤在心动过缓事件风险较高的75岁以上患者中，如患有病态窦房结综合征、二度Ⅱ型或三度房室阻滞或心动过缓相关晕厥但未植入起搏器，以及有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者使用替格瑞洛时需谨慎。
4.其他口服抗血小板药物
➤西洛他唑多作为阿司匹林或氯吡格雷的替代药物应用，75岁以上高龄患者中推荐应用剂量为50~100mg每日2次。
➤下肢动脉病引发间歇性跛行的75岁以上高龄患者，推荐使用西洛他唑50~100mg每日2次，可减轻症状、增加步行距离。
➤75岁以上高龄患者中，由于大出血发生几率明显升高，沃拉帕沙仅作谨慎推荐；既往有脑卒中、TIA及颅内出血史的患者中，沃拉帕沙为应用禁忌。
抗凝治疗
1.维生素K拮抗剂（华法林）
➤75岁以上瓣膜性或非瓣膜性心房颤动患者，应用阿司匹林带来的风险超过获益，不建议阿司匹林替代华法林。
➤75岁以上心房颤动患者华法林抗凝的INR目标值定为1.6~2.5。
2.直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）
➤达比加群酯预防非瓣膜性心房颤动所致血栓栓塞，具有与华法林同等的临床证据水平，用于75岁以上高龄患者安全有效，但应针对栓塞和出血事件进行评估，明确风险获益比；75岁以上高龄患者，推荐使用达比加群酯110mg每日2次。
➤CrCl小于30ml/min，是应用达比加群酯的禁忌证。
➤75岁以上高龄患者在需要联合应用抗血小板及抗凝治疗时，必须严格评估出血风险，达比加群酯拮抗剂已被证实在治疗达比加群酯引起的出血事件中安全有效。
3.Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）
➤直接FXa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）可用于75岁以上患者心房颤动、深静脉血栓的抗凝治疗，应用前需进行血栓事件和出血事件量化评分，评估风险获益比。
➤在CrCl>15ml/min的75岁以上非瓣膜性心房颤动患者中，推荐应用直接FXa抑制剂。
➤75岁以上非瓣膜性心房颤动患者中推荐剂量：利伐沙班15mg每日1次；阿哌沙班2.5mg每日2次；依度沙班30mg每日1次。
➤75岁以上下肢深静脉血栓栓塞和肺栓塞治疗推荐剂量：利伐沙班15mg每日2次共使用21 47 31509 47 14987 0 0 1198 0 0:00:26 0:00:12 0:00:14 3276 47 31509 47 14987 0 0 1109 0 0:00:28 0:00:13 0:00:15 3276 47 31509 47 14987 0 0 1048 0 0:00:30 0:00:14 0:00:16 3438，继以20mg每日1次，若CrCl15~50ml/min则减至15mg每日1次；阿哌沙班5mg每日2次，如符合以下2项或以上条件则减至2.5mg每日2次：≥80岁，体重≤60kg，血清肌酐≥133μmol/L；依度沙班60mg每日1次，若CrCl15~50ml/min则减至30mg每日1次。预防推荐剂量：利伐沙班10mg每日1次。
4.肝素、低分子量肝素
➤75岁以上或严重肾功能不全患者，普通肝素（UFH）仍可作为口服抗凝药物的替代或桥接选择。
➤低分子量肝素（LMWH）方面，依诺肝素75岁以上患者不需采用负荷剂量，维持治疗剂量由1mg/kg减为0.75mg/kg，接受溶栓治疗者必须遵守该原则；如果仅是在PCI术中接受静脉注射，则不需要调整剂量。
5.磺达肝癸钠
➤75岁以上深静脉血栓患者中，磺达肝癸钠1.5mg每日1次用于CrCl20~50ml/min的患者。
➤在NSTE-ACS和未接受直接PCI的STEMI75岁以上患者中，推荐使用磺达肝癸钠。
➤在接受非急诊PCI治疗的75岁以上患者中已用磺达肝癸钠者，推荐联用普通肝素或比伐芦定。
➤严重的肾功能不全（CrCl<20ml/min）禁用；CrCl20~50ml/min的75岁以上患者中，磺达肝癸钠调整剂量为1.5mg每日1次。
6.比伐芦定
➤75岁以上NSTE-ACS患者接受PCI术中推荐使用比伐芦定抗凝治疗，CrCl>30ml/min者，给予0.75mg/kg负荷剂量，之后以1.75mg/（kg•h）的维持剂量滴注，术后继续给予1.75mg/（kg•h）维持滴注3～4h；CrCl＜30ml/min者，首先给予0.75mg/kg的负荷剂量，而后以1mg/（kg•h）的维持剂量滴注。
➤合并存在肝素诱导的血小板减少症（HIT）的患者，推荐应用比伐芦定替代UFH作为术中抗凝治疗药物。
手术相关的抗凝治疗
接受手术的高龄患者应尽量避免联合应用抗血小板和抗凝治疗；如此类患者必须接受手术，应当尽量推迟手术，直至抗栓疗程终止或可减量时，并于术前充分评估出血风险（表1）。
服用华法林的患者，可根据INR值来评估抗凝效果以及是否可行手术治疗。
对于凝血酶直接拮抗剂或Xa因子抑制剂，则需根据肾功能与手术出血风险决定术前停药时机。凝血酶抑制剂：肾功能尚可（CrCl>50ml/min），出血风险低者术前停1天，高风险者停2天；肾功能差（CrCl30~50ml/min），出血风险低者术前停2天，风险高者停3天。Xa因子抑制剂在出血风险低者停1天，高风险者停2天。
出血的治疗
按照出血的严重程度或缺血再发几率选择输血、止血（按压止血、镜下止血、手术止血）、部分或完全停用抗栓药物、替代治疗或应用拮抗剂治疗。在血流动力学不稳定或红细胞压积<25%及血红蛋白低于7g/dl的患者中，推荐输血治疗。熟练掌握抗凝、抗血小板药物的作用机制、半衰期以及肾功能的影响，对于提高治疗的有效性具有重要意义。
何时停药以及何时继续治疗？一些小的出血事件、小范围的操作（如皮肤、经皮穿刺、牙齿、内镜等检查），不需停用抗栓药物。大出血时应考虑中断重要部位的手术（眼睛球后、脊髓、颅内）和出血风险高的手术（手术范围大、重建手术、前列腺手术）。在缺血性脑卒中患者中，根据脑卒中范围的大小，非VKA的口服抗凝药物停用时间为3~12天。颅内出血发生后，重启抗凝治疗应更为慎重。华法林所致小出血如皮肤出血、瘀斑、牙龈出血等严密观察，必要时或大出血情况下给VitK15~10mg静脉注射。UFH相关出血可给鱼精蛋白（1mg中和80~100UUFH）。低分子肝素所致出血也可给鱼精蛋白，但不能完全中和其抗凝活性，用量需增大。
药物相互作用
年龄在65岁以上的患者，往往因合并疾病，存在药物间的相互作用。华法林的药物相互作用涉及范围极广；而新一代的口服抗凝药物，虽然更安全，但与某些特定的药物合用时仍需小心。其中抗真菌药物、免疫抑制剂、决奈达隆等的相互作用已较为明确。
文献：海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会.75岁以上老年抗栓治疗专家共识.中国循环杂志.2017,32:531-538.
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