内外科配合好，患者才真的好，所以你应该看看心内膜炎的外科指南怎么说
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2016年，美国胸外科学会颁布了感染性心内膜炎（IE）手术治疗共识，旨在为IE患者的围术期管理提供循证推荐，包括何时手术、如何进行术前准备以及如何手术，其要点如下。
1.IE团队
疑似IE患者入住的治疗中心应该配备专业治疗团队，包括心脏病医生、感染科医生和心外科医生；同时还需要处理IE并发症。外科医生应该是经过良好培训、经验丰富的瓣膜手术医生，要求能够在晚期IE患者中应用各类重建技术。
2.手术适应证 在IE患者中，初次住院期间的手术适应证包括：
◈ 瓣膜功能不全导致心衰症状（I级）；
◈ 金葡菌、真菌或其他高度耐药微生物引起的左侧IE（I级）；
◈ 心脏阻滞、瓣环或主动脉脓肿或破坏性穿透性损伤使IE复杂化（I级）；
◈ 启动恰当抗生素治疗后持续感染5~7天（I级）；
◈ 复发感染引起的人工瓣心内膜炎（IIa级）；
◈ 应用恰当抗生素治疗后仍有复发性栓塞和持续性疣状赘生物（IIa级）。
3.手术时机
◈ 一旦明确手术适应证，应在数天内手术（I级）；有较大、可移动赘生物的患者应尽早手术（紧急或48小时内）（IIa级）；
◈ 手术时患者应接受恰当的抗生素治疗（I级）；如果患者在接受恰当抗生素治疗，则推迟手术无法带来获益（IIa级）；
4.IE的神经并发症和手术
◈ 如果患者确诊了脑霉菌病动脉瘤，则应该与神内科及神外科合作进行治疗（I级）；
◈ 如果患者近期发生过颅内出血，则手术推迟≥3周是合理的（IIa级）；
◈ 出现神经性症状的IE应该进行脑部成像检查（I级）；左侧IE患者可能在术前发生卒中或颅内出血，所以应该接受相关筛查（IIa级）；
5.IE患者的一般术中管理
◈ 术中必须进行经食道超声心动图检查（I级）；
◈ 除极少数患者以外，推荐多数患者行正中胸骨切开术（I级）；
◈ 手术应该彻底清除全部感染和坏死组织及异物（I级）；
◈ 对位于小叶/连合尖的自体瓣感染，应该进行瓣膜修复治疗（I级）；
◈ 如果需要简单的瓣膜置换，选择瓣膜时需要基于常规标准（I级）；但是对于发生过颅内出血和严重卒中的患者，应该避免使用机械瓣（IIa级）。
6.人工瓣
◈ 主动脉PVE 如果彻底清除人工瓣IE后仍保留了主动脉根和瓣环，则植入新的人工瓣是合理的（IIa级）；如果主动脉根外有瓣环破坏和介入，则主动脉根重建和使用同种异体移植物优于人工带瓣管道（IIa级）；
◈ 二尖瓣PVE 如果有瓣环破坏和介入，则应重建瓣环，新的人工瓣应固定于心室肌肉以预防泄露和假性动脉瘤发展。
7.双瓣IE
◈ 如果彻底清除后仍有主动脉根和主动脉及二尖瓣环，则根据常规标准植入机械或组织瓣膜（IIa级）；
◈ 如果有瓣环破坏和介入且需要主动脉根重建/置换，则同种异体移植物可能优于人工带瓣管道（IIa级）；
8.涉及起搏器或ICD时的额外考虑
◈ 对可能发生装置感染的IE患者，早期管理计划需要完全移除起搏器和除颤系统，包括全部的导线和发生器（I级）；
◈ 金葡菌或真菌引起的IE患者完全移除起搏器和除颤系统是合理的，即便是没有装置感染的证据（IIa级）；
9.特殊考虑
◈ 医生应该告知已完成IE手术的患者，他们需要预防治疗，因为复发性IE的风险增加（I级）；
◈ 对于使用静注药物的患者，正常的手术适应证是合理的；管理必须包括成瘾治疗（IIa级）；
◈ 对于透析患者，正常的手术适应证是合理的，但评估风险和预后时必须考虑其他合并症（IIa级）；选择瓣膜假体时需考虑到生物人工瓣和同种异体移植物的使用寿命较短（IIa级）。
医脉通编译自：Consensus on Surgical Treatment of Infective Endocarditis. ACC. Jun 22, 2017
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