水土不服就服你！亚洲人专属房颤抗凝攻略
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亚洲人发生房颤如何预防卒中？跟欧美老外一样吗？
房颤（AF）是最常见的心律失常。亚洲人口老龄化加速，到2050年将有7200万房颤患者，其中290万可能发生房颤相关的卒中。房颤患者的卒中预防是一个迫切问题。为此，亚太心律学会（APHRS）制定了2017APHRS房颤患者卒中预防共识（点击阅读原文即可下载），为抗凝治疗提供了详细指导。
共识认为，CHA2DS2-VASc评分在亚洲房颤患者卒中风险评估中优于其他评分，根据评分给予不同的抗凝治疗推荐，提出了房颤抗凝管理流程图（图1）。
图1 亚洲非瓣膜性房颤患者卒中预防管理流程
注：SAMe-TT2R2 0-2分，对VKA反应良好（例如TTR＞65%），可使用VKA；≥3分，患者不太可能通过服用VKA来获得良好TTR，起始可采用NOAC治疗，不需要“华法林试验”阶段。
1.风险评估
（1）卒中风险评估
•推荐使用CHA2DS2-VASc评分评估亚洲非瓣膜性房颤患者的卒中风险。
•第一步是识别低危患者（例如，无任何卒中危险因素、CHA2DS2-VASc 男性0分、女性1分），这些患者不推荐抗栓治疗。
•对于至少有一个非性别卒中危险因素的患者，例如CHA2DS2-VASc男性≥1分、女性≥2分，应考虑口服抗凝药物（OAC）治疗，优先推荐NOAC而不是VKA。
表1 房颤患者的缺血性卒中年发病风险（台湾房颤队列）
（2）出血风险评估
•推荐使用HAS-BLED评分评估亚洲非瓣膜性房颤患者的出血风险。
•HAS-BLED≥3分提示出血高危，但不排除使用OAC。这些患者应定期评估并随访可改变的出血危险因素，包括未控制的高血压、不稳定的INR（使用华法林的患者）、使用阿司匹林/NSAID以及过量饮酒/酗酒。
2.抗栓药物
（1）阿司匹林
•不单独推荐阿司匹林用于房颤患者的卒中预防。
（2）VKA
•对于慢性肾脏病（CKD）4期的患者，VKA具有卒中预防作用；对于CKD 5期的患者，VKA可能具有卒中预防作用。
•对于中重度二尖瓣狭窄和机械瓣膜置换的患者，VKA仍然是卒中预防的唯一药物。
•SAMe-TT2R2评分有助于预测如果使用VKA患者是否可能达到良好的抗凝效果。SAMe-TT2R2为0-2分，预测对VKA的反应良好；＞2分，提示患者需要额外的教育/咨询或者更多的常规INR检查和就诊，或使用NOAC。
表2 SAMe-TT2R2评分
（3）NOAC
•对于亚洲非瓣膜性房颤患者，标准剂量的NOAC（达比加群150 mg bid，利伐沙班20 mg od，阿哌沙班5 mg bid，或依杜沙班60 mg od）是卒中预防的默认选择剂量，除非说明书指导建议使用低剂量方案：
--达比加群：110mg bid剂量推荐用于老年人（年龄＞75岁）、出血高危患者（HAS-BLED≥3）或者使用相互作用药物的患者（例如，维拉帕米）。
--利伐沙班：15 mg od剂量推荐用于Cockroft-Gault肌酐清除率30–49 mL/min的患者。
--阿哌沙班：2.5 mg bid剂量用于具有以下2个或以上条件的患者：年龄≥80岁，体重≤60 kg，血肌酐≥1.5 mg/dL。
--依度沙班：30-mg od剂量推荐用于具有以下任何一个条件的患者：eGFR 30-50 mL/min，体重≤60 kg，使用维拉帕米或奎尼丁（P-gp诱导剂P-gp抑制剂）。
•根据药物说明书，小剂量NOAC（利伐沙班15 mg od，阿哌沙班2.5 mg bid，依杜沙班30 mg od）在严重CKD（CrCl 15–30 mL/min）患者中应谨慎使用。
--CrCl＜30 mL/min的患者不应使用达比加群。
3. 左心耳封堵和切除
•对于卒中高危的非瓣膜性房颤患者，可考虑WATCHMAN装置进行介入性经皮左心耳封堵，但主要禁忌证为OAC治疗。
•接受心脏手术的患者可考虑术中切除左心耳。
4. NOAC临床应用
（1）药物-药物、药物-食物相互作用
•NOAC不应与强效P-gp诱导剂联合使用，例如利福平，卡马西平，苯巴比妥和苯妥英钠。
•NOAC不应与强效P-gp抑制剂联合使用，例如HIV蛋白酶抑制剂、伊曲康唑和酮康唑。唯一的例外是依度沙班：依度沙班剂量减半可与伊曲康唑和酮康唑联合使用。
•与胺碘酮联用时，老年人考虑使用较低剂量的NOAC。
•与维拉帕米联用时，达比加群剂量需减半，其他NOAC的数据很少。
•达比加群不应与决奈达隆联用。
•依度沙班与决奈达隆联用时剂量需减半，利伐沙班和阿哌沙班缺乏数据。
（2）药物转换
•VKA转换为NOAC：一旦INR接近2.0或更低即启动NOAC。
•NOAC转换为VKA：VKA应与胃肠外肝素或NOAC联用，直至INR接近2.0。
（3）慢性肾脏病
•在NOAC治疗的情况下，最好通过Cockcroft-Gault法评估CrCl，因为NOAC试验中采用了这种方法。
•对于中度CKD，例如eCrCl 30–49 mL/min，亚洲房颤患者卒中预防中NOAC优于VKA，因为ICH风险较低。
•严重CKD患者，例如eCrCl＜30 mL/min（阿哌沙班＜25 mL/min），不应使用标准剂量的NOAC。
•应根据说明书，严重CKD（CrCl 15–30 mL/min）应谨慎使用低剂量NOAC（利伐沙班15 mg od，阿哌沙班2.5 mg bid，依度沙班30 mg od）
--CrCl＜30 mL/min的患者不应使用达比加群。
•对于ESRD或透析患者，禁用NOAC。尽管VKA高质量抗凝（TTR＞70%）可能是有用的，但是缺乏数据。
（4）冠心病
•因为潜在的较高出血风险，不推荐使用GP IIb/IIIa抑制剂。
•不推荐替格瑞洛或普拉格雷作为三联治疗的一部分，因为它们与NOAC联用的出血风险是未知的。
•对于接受择期PCI的患者，应给予三联治疗1个月，其后双联治疗至1年（出血高危患者至6个月）。
•ACS患者，应给予三联治疗6个月，其后双联治疗至1年（出血高危患者三联治疗1个月，其后双联治疗至1年）。
•所有稳定性冠心病合并房颤患者，推荐单一抗凝治疗，在ACS发病1年后停用任何抗血小板药物，除非冠脉事件风险非常高且有可接受的低出血风险。
图2 房颤合并ACS/PCI患者的长期管理
（5）卒中史
•对于有缺血性卒中或TIA病史的患者，NOAC优于VKA。
•在缺血性卒中或TIA急性发病后，可根据“1–3-6–12日原则”启动NOAC：①TIA患者，在第1日启动NOAC；②轻度卒中（NIHSS＜8），在第3日后启动NOAC；中度卒中（NIHSS 8–16），在第5-7日后启动NOAC；严重卒中（NIHSS＞16），在第12–14后启动NOAC。
•对于有ICH病史的患者，OAC使用决策应个体化。高心源性栓塞风险（例如CHA2DS2-VASc≥6分）、低ICH风险患者，4–8周后可启动NOAC；低心源性栓塞风险、高ICH风险患者，不用NOAC。
（6）围术期
•VKA治疗患者接受计划内的外科手术，无需低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）桥接。
•NOAC治疗患者接受计划内的外科手术，无需LMWH或UFH桥接。
•停用NOAC取决于肾功能和不同外科手术的出血风险。
•对于使用利伐沙班、阿哌沙班和依杜沙班的患者，低出血风险手术NOAC应停药24小时，高出血风险手术停药48小时，无论肾功能如何。
•对于eCrCl≥50 mL/min、服用达比加群的患者，低出血风险手术应停药24小时，高出血风险手术停药48小时。
•eCrCl 30–49 mL/min、服用达比加群的患者，低出血风险手术应停药48小时，高出血风险手术停药96小时。
•低出血风险手术后24小时可重启NOAC，高出血风险手术后48–72小时可重启NOAC。
（7）心脏复律
•对于房颤或房扑持续时间≥48小时或房颤持续时间未知的患者，推荐在心脏复律前3周、后4周接受华法林（INR 2.0-3.0）或NOAC抗凝治疗，无论CHA2DS2-VASc评分及使用何种复律方法（电复律或药物复律）。
•对于房颤或房扑持续时间≥48小时或房颤持续时间未知的患者以及前3周未接受抗凝治疗的患者，在心脏复律前予TEE是合理的，如果没有发现左心房（包括左心耳）血栓可进行心脏复律，前提是在TEE之前给予治疗性华法林（INR 2.0-3.0）或NOAC抗凝治疗并在心脏复律后继续用药4周。
•对于发现血栓、采用TEE指导的策略的患者，推荐华法林（INR 2.0-3.0）或NOAC治疗至少4周，然后再次进行TEE检查以确定血栓消失。
•如果复查TEE血栓分解明显，应进行心脏复律，考虑OAC治疗至少4周，如果存在危险因素（例如，CHA2DS2-VASc男性≥1分、女性≥2分）应该终生服药。
•对于房颤或房扑持续时间≥48小时或持续时间未知、因血流动力学不稳定需要立即心脏复律的患者，应尽早起始UFH或LMWH抗凝治疗，转律后继续治疗至少4周，除非有禁忌证。
•对于房颤或房扑持续时间＜48小时、卒中高危的患者，推荐在心脏复律前尽早给予UFH或LMWH抗凝治疗，其后长期抗凝治疗。
•对于任何持续时间的房颤或房扑，CHA2DS2-VASc≥1分（男性）或2分（女性）的患者，在心脏复律后应考虑长期抗凝治疗。
（8）消融围术期
•在房颤消融围术期，NOAC替代华法林是安全有效的。
•对于房颤持续时间＞48小时或持续时间未知的患者，推荐在任何消融前给予NOAC或VKA全身抗凝治疗至少3周。
•对于接受华法林或NOAC治疗的患者，消融期间不中断抗凝治疗。
•未接受适当全身抗凝3周的患者或干预前治疗持续时间不确定的患者，应接受TEE检查。
•消融当天或最长24小时前可予TEE检查，以除外心房血栓。
•阵发性房颤、充分抗凝＞3周、血栓栓塞风险低（CHA2DS2-VASc 0分（男性）、1分（女性））的患者，TEE可能没有必要。
•对于窦性心律、CHA2DS2-VASc 0分（男性）或1分（女性）的患者，消融术当天可起始NOAC治疗，术后继续用药。
•在经房间隔穿刺之前或之后应立即给予肝素，并调整剂量使ACT达到且维持在300-400 s。
•全身口服抗凝剂应用至消融后至少2个月，有危险因素者时间更长，无论节律控制是否成功。
•对于消融时停用VKA或INR不理想的患者，房颤消融后4–6小时应给予LMWH，一旦达到止血应重启VKA。
•对于接受NOAC治疗的患者，一旦达到止血，应在3-4小时内恢复下一次用药。
•卒中高危（CHA2DS2-VASc男性≥1分、女性≥2分）患者推荐长期抗凝治疗。
（9）出血并发症的管理
•对于可自发停止的轻度出血，在查明患者服用NOAC的剂量和时间后无需干预。
•中度出血需立即停用OAC，必须启动标准支持评估。
•严重出血或危及生命的出血，应考虑逆转抗凝作用的治疗，例如服用达比加群的患者可予Idarucizumab。
•若无Idarucizumab，血液透析可加速达比加群在体内的清除。
•对于服用Xa因子抑制剂的患者，发生严重出血或危及生命的出血可考虑PCC或aPCC浓缩物。
（10）逆转剂
•达比加群的特异性逆转剂Idarucizumab适用于严重出血或需要紧急手术的患者。
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