简明图表：P2Y12抑制剂转换——国际专家共识建议
在急性冠脉综合征（ACS）和接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，阿司匹林加P2Y12抑制剂双联抗血小板治疗是预防动脉栓塞事件的首选。目前P2Y12抑制剂包括口服的氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛以及静脉用的坎格雷洛。当患者需要换用另一种P2Y12抑制剂时，具体应该怎么做呢？
近日发表的《P2Y12抑制剂转换国际专家共识》为我们提出了参考意见。
我们先来了解一下不同P2Y12抑制剂的药理学性质，因为药物转换时可能出现的药物相互作用（DDI）与其药理学性质相关。表1对四种P2Y12抑制剂的药理学性质进行了总结。
第二代噻吩并吡啶类药物氯吡格雷是一种前体药物，在肠道吸收后大部分（高达85%）被水解成无活性的代谢产物，剩余的前体药物（约15%）经过两步氧化（多种细胞色素P-450同工酶，主要是CYP2C19）过程产生活性巯基代谢物，不可逆地阻断P2Y12受体上的ADP结合位点。
普拉格雷是第三代噻吩并吡啶类药物，也是一种前体药物，在人体内能更有效地生成活性代谢产物，不可逆地阻断P2Y12受体上的ADP结合位点。普拉格雷的活性代谢物比氯吡格雷的活性代谢物更稳定，血浆浓度较高，可更迅速地产生血小板抑制作用，作用可预测。
替格瑞洛能够可逆地结合P2Y12受体。它是一种直接作用药物，不需要通过肝脏代谢来发挥作用。替格瑞洛的抗血小板作用大约有30%来自于一种活性代谢物AR-C124910XX，它与母体化合物有类似的药理学性质。替格瑞洛需每天给药两次，因为它与受体结合是可逆的且半衰期为6-12小时。替格瑞洛的抗血小板作用更迅速、有效且可预测。
坎格雷洛是静脉应用的ATP类似物，以剂量依赖性方式直接和可逆地抑制ADP与P2Y12受体结合，用药后可立即产生血小板抑制作用。坎格雷洛可被迅速灭活且血浆半衰期非常短（3-6分钟）。因此，停药后患者的血小板功能可迅速恢复（≈60分钟）。
共识对不同的P2Y12抑制剂转换类型进行了归类和定义（表1）。
对口服药物之间以及口服和静脉用药之间的转换，共识分别提出了详细的建议。对于口服P2Y12抑制剂转换，分为急性期/早期和晚期/极晚期两种情况（图1）。对于口服和静脉用P2Y12抑制剂转换，则分为口服到静脉的桥接和静脉到口服的过渡两种情况（图2）。
图1 口服P2Y12抑制剂转换的共识建议
A.急性期（事件发生后＜24小时）/早期（事件发生后≤30天），大多数情况下转换用药需要给予负荷剂量（LD），但因出血或担心出血而降级治疗的患者除外，这种情况下考虑给予氯吡格雷（C）维持剂量（MD）。转换时机应该是给定药物最后一次用药后24小时，除外氯吡格雷升级到普拉格雷（P）或替格瑞洛（T），此时无论先前氯吡格雷的用药时间和剂量如何均可给予普拉格雷或替格瑞洛的负荷剂量。
*出血或担心出血而降级治疗的患者，予氯吡格雷75 mg维持剂量（普拉格雷或替卡格雷最后一次用药后24小时）。
B.晚期（事件发生后＞30天）/极晚期（事件发生后＞1年），转换用药需在给定药物最后一次用药后24小时，除了替格瑞洛转换为氯吡格雷或普拉格雷（给予负荷剂量）外其他情况均予维持剂量。但服用替格瑞洛、因出血或担心出血而降级治疗的患者，应给予氯吡格雷的维持剂量。
*出血或担心出血而降级治疗的患者，予氯吡格雷75 mg维持剂量（普拉格雷或替卡格雷最后一次用药后24小时）。
图2 口服和静脉用P2Y12抑制剂转换的共识建议
A.口服到静脉的桥接：心脏和非心脏手术如果需要停用P2Y12抑制剂，氯吡格雷和替格瑞洛应停用5天，普拉格雷停用7天。停用普拉格雷后3～4天或停用氯吡格雷/替格瑞洛后2～3天启用坎格雷洛是合理的。可考虑通过血小板功能测定来指导启用坎格雷洛的时间。手术后，无论桥接策略如何，只要能口服就应给予氯吡格雷的负荷剂量（300-600mg），严重出血风险是可以接受的。非心脏大手术术后早期，如果存在严重出血风险，不应使用普拉格雷和替格瑞洛。如果不能使用口服P2Y12抑制剂，应考虑手术后用静脉用药物桥接。
B.静脉到口服的过渡：从坎格雷洛换为口服药物时，应使用负荷剂量。如果选择氯吡格雷或普拉格雷，应在停用坎格雷洛后立即给药。如果选择替格瑞洛，可在坎格雷洛用药前、用药期间或者用药后立即给药，但应考虑早期给药（例如在PCI时）。
*欧洲的药品说明书中，普拉格雷也可以在停用坎格雷洛前30分钟给药。初步研究显示，在输注坎格雷洛后2小时开始给药普拉格雷可以产生足够的血小板抑制作用；但在获得更多数据之前，不常规推荐这种做法。
图1和图2是简化图。临床上，我们还会遇到很多复杂情况，比如溶栓、手术、出血等等，针对这些情况，共识都分别给出了相应的分析或建议。
参考文献（略）
AHA2017专题报道：LBS.01专场速递
ABRIDGE-J：房颤导管消融患者的抗凝策略，中断还是不中断？
结果：研究比较了在接受导管消融的非瓣膜性房颤患者中，达比加群短暂中断抗凝策略和华法林不间断抗凝策略的差异，结果显示，达比加群短暂中断抗凝组患者的出血事件发生率低于华法林不间断抗凝组。
DACAB：双抗治疗提高CABG术后大隐静脉桥通畅率
结果：与阿司匹林单药治疗相比，替格瑞洛加阿司匹林双联抗血小板治疗改善了CABG术后1年时的大隐静脉桥通畅率，且无严重出血风险。
PRESERVE：造影后使用碳酸氢钠和乙酰半胱氨酸无获益
结果：在行血管造影的慢性肾脏疾病患者中，与静脉注射氯化钠相比，围手术期静脉注射碳酸氢钠对于预防严重的肾脏不良事件、死亡或急性肾损伤无获益。
TRICS-3：体外循环心脏手术患者的输血策略，宽还是严？
结果：采取限制性红细胞输血策略的体外循环心脏手术患者的死亡率和主要发病率不劣于接受更宽松策略的患者。
BRUISE CONTROL-2：围手术期持续抗凝不降低囊袋血肿发生率
结果：在高CHA2DS2-VASc评分患者中，围手术期持续或间断直接口服抗凝药物（DOAC）的囊袋血肿发生率相似。
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