口服抗凝药物相关性出血，应如何管理？
该共识是对2017年1月ACC发布的《非瓣膜性房颤患者围手术期抗凝治疗决策路径专家共识》的补充，重点在于用直接口服抗凝药物（DOAC）和维生素K拮抗剂（VKA）治疗患者的出血管理。
以下是该共识中需要记住的要点：
1. 一般情况下，伴有房颤和静脉血栓栓塞等疾病的患者要使用DOAC。在未来，DOAC的使用会越来越多。
2. 所有口服抗凝药物（包括DOAC）都会出现出血并发症。然而，由于缺乏快速血液监测方法，出血的评估和管理仍是巨大挑战，尤其是对长期服用DOAC的患者。
3. 评估出血严重程度的关键第一步是弄清以下几个问题：①关键部位是否有出血？②患者的血流动力学是否稳定？③临床上是否有明显出血，如血红蛋白降低≥2 g/dl或需要输注至少2个单位的红细胞？
4. 除非是非大出血（上述三个问题全部没有），而且出血不需要住院或外科手术干预，否则都应停用DOAC。
5. 为了评估血药浓度，服用达比加群的患者应进行稀释凝血活酶试验、ecarin蛇毒凝固时间（ECT）或ecarin蛇毒发色试验（ECA）。如果使用敏感试剂，活化部分凝血活酶时间（aPTT）正常时可基本除外高浓度达比加群。
6. 为了评估血药浓度，服用Xa因子抑制剂（例如阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班）的患者应进行抗Xa因子活性测定试验。凝血酶原时间（PT）和aPTT正常时，不能除外高浓度Xa因子抑制剂。
7. 只有在患者出现致命性出血或关键部位大出血时，才可使用逆转剂。
8. 逆转维生素K拮抗剂（如华法林）相关出血时，静脉注射5~10 mg维生素K适用于大出血事件；口服或静脉内注射2~5 mg维生素K用于需要住院治疗的非大出血事件。
9. 建议将4因子凝血酶原复合物（4F-PCC）用于使用维生素K拮抗剂或Xa因子抑制剂患者的大出血。对于使用Xa因子抑制剂的患者，建议用50单位/千克的固定剂量。
10. 患者服用达比加群时出现大出血，应静脉注射idarucizumab 5 g；如果没有idarucizumab，则使用4F-PCC。
11. 出血得到控制后，需要共同决策讨论来确定是否以及何时重启DOAC。如果出血发生在关键部位，患者再次出血或再出血死亡风险高，出血原因无法确定，或者有外科手术计划，建议将重启时间延后。
12. 对于消化道出血患者，7天后重启口服抗凝药物结局较好，可以改善生存率和降低血栓栓塞风险。
13. 对于颅内出血患者，通常约在4周以后重启口服抗血栓药物。
医脉通编译整理自：Geoffrey D. Barnes. Consensus for Management of Bleeding on Oral Anticoagulants. ACC. Dec 01, 2017.