如何优化抗血小板治疗？39条建议请收好
近日，加拿大心血管学会（CCS）和加拿大介入心脏病协会（CAIC）发布了抗血小板治疗应用的更新版，本次更新是在2011年和2013年CCS抗血小板治疗指南的基础上，整合了优化抗血小板治疗的最新证据。
”建议主要包括：接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性冠脉综合征（ACS）和非ACS患者双联抗血小板治疗（DAPT）的持续时间；非心脏手术患者的DAPT管理；接受择期和次紧急冠状动脉搭桥手术（CABG）患者的DAPT治疗；口服抗血小板药物的转换；PCI患者抗血小板和抗凝治疗的管理。
1. 接受PCI的ACS患者DAPT持续时间
（1）建议用阿司匹林（81 mg，每日一次）+替格瑞洛（90 mg，每日两次）或氯吡格雷（75 mg，每日一次），持续1年（强烈建议，高质量证据）。
（2）对于接受1年DAPT且无严重出血事件以及出血风险不高的患者，建议将DAPT延长至1年以上（最长3年，强烈建议，高质量证据）。1年后，建议用阿司匹林（81 mg，每日一次）+替格瑞洛（60 mg，每日两次）或氯吡格雷（75 mg，每日一次）的DAPT方案（强烈建议，高质量证据）或普拉格雷（10 mg，每日一次）的DAPT方案（弱建议，中等质量证据）。
2. 接受PCI的非ACS患者DAPT持续时间
（3）建议用阿司匹林+氯吡格雷的DAPT方案6个月（最长1年）（强烈建议，中等质量证据）。
（4）对于血栓性心血管事件风险高或有血管造影特征，且出血风险低的患者，将DAPT持续时间延长至1年以上是合理的（最长3年，弱建议，中等质量证据）。
（5）建议高出血风险患者的DAPT持续时间缩短至1个月（如果用BMS）或3个月（如果用DES）（弱建议，低质量证据）。
3. 非心脏手术中断DAPT
（6）对于植入BMS的择期非心脏手术患者，建议PCI术后至少1个月再进行手术（强烈建议，中等质量证据）。
（7）对于植入DES的择期非心脏手术患者，建议PCI术后至少3个月再进行手术（强烈建议，中等质量证据）。如果是次紧急非心脏手术，建议PCI术后至少1个月再进行手术（弱建议，低质量证据）。
（8）对于植入BMS或DES的择期非心脏手术患者，建议在围手术期尽可能地继续使用阿司匹林（弱建议，低质量证据）。
（9）对于植入BMS或DES的择期非心脏手术患者，建议术前使用氯吡格雷或替格瑞洛5~7天，普拉格雷7~10天（弱建议，低质量证据）。
（10）对于植入BMS或DES的非心脏手术患者，一旦外科医生认为安全，建议在术后立即重启维持剂量DAPT（弱建议，非常低质量证据）。
4. ACS后择期或次紧急CABG手术
（11）建议所有需要CABG的ACS患者继续使用阿司匹林（强烈建议，中等质量证据）。
（12）为了降低出血风险，对于接受替格瑞洛治疗且需要次紧急CABG的ACS患者，建议在CABG前至少中断替格瑞洛48~72小时（弱建议，低质量证据），择期CABG前中断5天最为理想（强烈建议，中等质量证据）。
（13）为了降低出血风险，对于接受氯吡格雷治疗且需要次紧急CABG的ACS患者，建议在CABG前至少中断氯吡格雷48~72小时（弱建议，低质量证据），择期CABG前中断5天最为理想（强烈建议，中等质量证据）。
（14）为了降低出血风险，对于接受普拉格雷治疗且需要次紧急CABG的ACS患者，建议在CABG前至少中断普拉格雷5天（弱建议，非常低质量证据），择期CABG前中断7天最为理想（强烈建议，中等质量证据）。
（15）除非有明确的原因（例如，支架内血栓形成、心血管事件、出血或明显的副作用/不耐受），否则建议出院时不要转用P2Y12抑制剂（弱建议，低质量证据）。
1. 强化策略
（16）对于需要从氯吡格雷转为替格瑞洛的患者，无论最后一次氯吡格雷给药的时间如何，建议替格瑞洛负荷剂量180 mg，随后90 mg，每日两次（强烈建议，中等质量证据）。
（17）对于需要从氯吡格雷转为普拉格雷的患者，无论最后一次氯吡格雷给药的时间如何，建议普拉格雷负荷剂量60 mg，随后每日10 mg（强烈建议，中等质量证据）。
2. 普拉格雷与替格瑞洛之间的转换
（18）对于需要从普拉格雷转为替格瑞洛的患者，建议替格瑞洛90 mg，每天两次，不需要负荷剂量，按普拉格雷下一次给药时间起始（弱建议，非常低质量证据）。
（19）对于需要从替格瑞洛转为普拉格雷的患者，建议普拉格雷负荷剂量60 mg，随后每天10 mg，按替格瑞洛下一次给药时间起始（弱建议，非常低质量证据）。
3. 降级策略
（20）对于因使用替格瑞洛或普拉格雷曾有显著出血，但出血已经解决的患者，建议降级为氯吡格雷每天75 mg（弱建议，非常低质量证据）。
（21）对于使用替格瑞洛出现明显副作用（不包括出血）或不能耐受（并且也不能耐受普拉格雷）的患者，建议逐步降级，先给予氯吡格雷600 mg负荷剂量，随后为75 mg，每日一次，按替格瑞洛下一次给药时间起始（弱建议，非常低质量证据）。
（22）对于使用普拉格雷出现明显副作用（不包括出血）或不能耐受（并且也不能耐受替格瑞洛）的患者，建议直接每天75 mg氯吡格雷（无负荷剂量），按普拉格雷下一次给药时间起始（弱建议，中等质量证据）。
（23）建议同时有房颤和症状性冠状动脉疾病（CAD）的患者，其抗栓治疗方案基于风险评估，包括：①缺血性卒中，②远期冠状动脉事件，③与使用抗栓药物有关的临床显著出血（强烈建议，高质量证据）。
1. 无高危因素房颤患者择期PCI
（24）如果患者年龄<65岁且CHADS2=0，建议阿司匹林（81 mg，每日一次）+氯吡格雷（75 mg，每日一次），持续6个月（最长1年）（强烈建议，高质量证据）。
（25）如果患者年龄≥65岁或CHADS2≥1，建议植入BMS后口服抗凝药（OAC）+氯吡格雷（75 mg，每天一次）至少1个月，植入DES后至少3个月（最长12个月）（弱建议，中等质量证据）。
2. 无高危因素房颤患者择期PCI的起始抗栓治疗
（26）如果患者年龄<65岁且CHADS2=0，建议长期单独使用阿司匹林；如果缺血事件风险高或有血管造影特征，且出血风险低，建议阿司匹林+一种P2Y12抑制剂（强烈建议，高质量证据）；或者
如果患者年龄≥65岁或CHADS2≥1，建议长期单独使用OAC（强烈建议， 50 29687 50 14985 0 0 1612 0 0:00:18 0:00:09 0:00:09 2815 50 29687 50 14985 0 0 1455 0 0:00:20 0:00:10 0:00:10 2815 50 29687 50 14985 0 0 1326 0 0:00:22 0:00:11 0:00:11 3125 50 29687 50 14985 0 0 1218 0 0:00:24 0:00:12 0:00:12 2818高质量证据）；如果缺血事件风险高或有血管造影特征，且出血风险低，建议OAC+一种抗血小板药（阿司匹林或P2Y12抑制剂）（弱建议，低质量证据）。
3. 有高危因素房颤患者因ACS行PCI或择期PCI
（27）如果患者年龄<65岁且CHADS2=0，建议阿司匹林（81 mg，每日一次）+一种P2Y12抑制剂（建议ACS患者使用替格瑞洛或普拉格雷，PCI患者使用氯吡格雷）持续12个月（强烈建议，高质量证据）。
（28）如果患者年龄≥65岁或CHADS2≥1*，建议将三联疗法作为起始方案，即阿司匹林（81 mg，每日一次）+氯吡格雷（75 mg，每日一次）+强度/剂量降低的OAC。阿司匹林既可以在PCI术后第二天停用，也可以持续使用6个月，这取决于冠脉血栓事件风险和严重出血风险（强烈建议，中等质量证据）。停用阿司匹林后，建议PCI后OAC +氯吡格雷（75 mg，每日一次）持续12个月（弱建议，中等证据）。
*如果CHADS2=1且年龄<65，阿司匹林+替格瑞洛或普拉格雷可作为另一种起始方案（尤其是缺血事件风险高），建议与CHADS2=0的患者类似。
4. 有高危因素房颤患者因ACS行PCI或择期PCI的起始抗栓治疗
（29）如果患者年龄<65且CHADS2=0，建议长期单独使用阿司匹林；如果缺血事件风险高或有血管造影特征，且出血风险低，建议阿司匹林+P2Y12抑制剂（强烈建议，高质量证据）；或者
如果年龄≥65岁或CHADS2≥1，建议长期单独使用OAC（强烈建议，中度和高质量证据）；如果缺血事件风险高或有血管造影特征，且出血风险低，建议OAC+一种抗血小板药（阿司匹林或P2Y12抑制剂）（弱建议，低质量证据）。
（30）建议同时有症状性CAD和其他疾病需要接受OAC治疗的患者，其抗栓治疗方案基于风险评估，包括：（1）全身性栓塞，（2）远期冠状动脉事件，（3）与使用抗栓药物有关的临床显著出血（强烈建议，高质量证据）。
1. 人工心脏瓣膜
（31）对于机械瓣膜置换的患者，建议阿司匹林（81 mg，每日一次）+氯吡格雷（75 mg，每日一次）+维生素K拮抗剂（VKA）（三联疗法）作为起始治疗方案。阿司匹林既可以在PCI术后第二天停用，也可以持续使用6个月，这取决于血栓事件复发风险和严重出血风险（弱建议，非常低质量证据）。
（32）对于机械瓣膜置换的患者，无论是联合抗血小板治疗，还是单独使用，均建议不要使用新型口服抗凝药（NOAC）（强烈建议，中等质量证据）。
（33）对于外科手术置换生物瓣膜的患者（植入时间6个月之内），建议阿司匹林（81 mg，每日一次）+氯吡格雷（75 mg，每日一次），至少6个月（最长12个月）（弱建议，非常低质量证据）。
（34）对于经导管主动脉瓣置换（TAVR）的患者（植入时间6个月之内），建议阿司匹林（81 mg，每日一次）+氯吡格雷（75 mg，每日一次）3~6个月（弱建议，非常低质量证据）。
2. 静脉血栓栓塞性疾病
（35）建议起始治疗方案为阿司匹林（81 mg，每日一次）+氯吡格雷（75 mg，每日一次）+胃肠外抗凝或口服抗凝药（与DVT/PE建议一致）。 阿司匹林既可以在PCI术后第二天停用，也可以持续使用6个月，这取决于缺血事件复发风险和严重出血风险。停用阿司匹林后，建议PCI后OAC+氯吡格雷（75 mg，每日一次）持续12个月（弱建议，非常低质量证据）。
（36）对于需要择期PCI的患者，建议延迟PCI（如果可以的话），直到VTE胃肠外或口服抗凝结束（强烈建议，非常低质量证据）。
3. 心肌梗死后左心室血栓形成
对于ACS或非ACS适应证的PCI患者建立左心室血栓的患者：
（37）建议将阿司匹林（81 mg，每日一次）+氯吡格雷（75 mg，每日一次）+OAC的三联疗法作为起始治疗方案。阿司匹林既可以在PCI术后第二天停用，也可以持续使用6个月，这取决于冠脉缺血事件复发风险和严重出血风险。停用阿司匹林后，建议用OAC+氯吡格雷（75 mg，每日1次）持续1年。如果有证据显示PCI术后左心室血栓存在≥3个月，建议停用OAC，用阿司匹林（81 mg，每日一次）+一种P2Y12抑制剂治疗1年（弱建议，非常低质量证据）。
高左心室血栓风险患者因ACS行PCI：
（38）建议阿司匹林（81 mg，每日一次）+替格瑞洛（90 mg，每日两次）或普拉格雷（10 mg，每日一次），持续1年（强烈建议，中等质量证据）。
（39）由于预防左心室血栓的证据弱，出血事件风险较高，建议避免三联疗法（弱建议，中等质量证据）。
参考资料：Shamir R. Mehta, et al. 2018 Canadian Cardiovascular Society (CCS)/Canadian Association of Interventional Cardiology (CAIC) Focused Update of the Guidelines for the use of Antiplatelet Therapy. Canadian Journal of Cardiology. 2017.12.012.