糖尿病患者遭遇了心律失常？这份流程图来得太及时！
糖尿病患者可能合并多种类型的心律失常，包括房颤、室性心动过速、室颤等，有些会危及生命或引起心源性休克。临床上应该如何管理呢？ 3月16日，欧洲心律学会（EHRA）发布了《内分泌疾病患者的心律失常管理和器械治疗意见书》，对糖尿病患者心律失常的管理提出了详细的建议。
糖尿病患者中，多种因素会增加心律失常的风险：（1）心血管危险因素，如高血压；（2）动脉粥样硬化性心血管疾病，包括冠状动脉疾病、既往心肌梗死、卒中或外周动脉疾病；（3）糖尿病相关因素，包括血糖控制、糖尿病神经病变或糖尿病性心肌病。
下图概括了糖尿病患者心律失常管理的一般流程。
图 糖尿病患者心律失常管理的一般流程
注释：AHI，呼吸暂停低通气指数；VPBs，室性早搏；VTns，非持续性室性心动过速；AVNRT，房室结折返性心动过速；AVRT，房室折返性心动过速；CAD，冠状动脉疾病；NOACs，非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂；OAC，口服抗凝治疗；VKA，维生素K拮抗剂；AADs，抗心律失常药物；CPAP，持续气道正压通气；CRT，心脏再同步治疗；ICD，植入式心脏复律除颤器
很多流行病学研究报告了糖尿病与房颤事件的关联。糖尿病病程和血糖控制也与房颤相关，病程每增加1年，房颤风险升高3%，HbA1c>9%者的房颤风险升高近2倍。房颤是糖尿病患者不良结局的标志。
无症状房颤并不少见，特别是在糖尿病患者中。对于所有年龄≥65岁的患者，至少应该通过脉搏触诊来进行机会性筛查。高危糖尿病患者可能获益于积极的房颤筛查，但关于最佳筛查策略仍需要更多数据来确定。
糖尿病患者预防房颤的策略主要在于积极控制糖尿病相关的合并症及危险因素，包括体重和血压控制。在启动房颤的治疗前应通过心电图确定存在房颤。
对于确诊房颤的糖尿病患者，推荐心率控制以缓解症状并预防房颤并发症。对于尽管进行了充分的心率控制仍有持续症状的患者，或左心室功能障碍导致高心室率控制不佳的患者，应尝试节律控制策略，包括导管消融和心脏复律。在持续性房颤成功转复后，糖尿病与房颤复发增加相关。
室性心律失常和心源性猝死
高血压和低血糖均与室性心律失常风险升高独立相关。与一般人群相比，糖尿病患者发生心源性猝死（SCD）的风险升高。在1型糖尿病患者中，胰岛素诱导的低血糖与夜间死亡（dead-in-bed syndrome，睡眠中死亡综合征）相关。夜间较白天更容易发生低血糖，且与心动过缓和心房异位心律相关，而室性心律失常同样常见。
目前没有专门针对糖尿病的特异性SCD筛查方案。如图1所示，所有诊断为糖尿病的患者都应该定期接受心血管危险因素或结构性心脏病的筛查，并设定个体化的血糖目标。对于症状提示心律失常的糖尿病患者，如心悸、晕厥前或晕厥，应进行详细的诊断评估。
对于已经确诊心血管疾病和/或长期血糖控制不佳的2型糖尿病患者，推荐较为宽松的血糖控制策略，即目标HbA1c≤8％。因为强化降糖与严重低血糖风险增加相关。为了减少心血管和全因死亡以及心衰住院事件，应考虑将恩格列净和利拉鲁肽加入到标准治疗中。
文献索引：Bulent Gorenek， Giuseppe Boriani， Gheorge-Andrei Dan， et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) position paper on arrhythmia management and device therapies in endocrine disorders， endorsed by Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace. 2018 Mar 16.