AHA颁布2018版难治性高血压科学声明，更新定义和诊治流程
与一般高血压患者相比，难治性高血压（Resistant Hypertension，RH）患者靶器官损伤风险增加、预后更差，因此需要更加重视。9月13日，美国心脏协会（AHA）颁布了新版《难治性高血压检测、评估和管理科学声明》，这是对2008年发布的第一份难治性高血压科学声明的更新，反映了过去十年间发表的新的科学证据。声明的重点内容包括定义的更新、诊断方法和治疗的建议。
难治性高血压定义为：尽管使用了3种抗高血压药物，患者血压仍高于目标值，通常包括长效钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]或血管紧张素受体阻滞剂[ARB]）和利尿剂。所有抗高血压药物应以最大剂量或最大耐受剂量和适当的频率给药。
难治性高血压还包括使用≥4种抗高血压药物血压方达到目标值者，这些患者在文献中被称为“已控制的RH”。也就是说，难治性高血压既包括未控制的高血压，也包含已控制的高血压。
定义更新的要点体现在以下几个方面：
1.采用新的血压诊断、治疗阈值（130/80 mm Hg）和治疗目标，与2017ACC/AHA临床实践指南一致；还强调最大限度地减少血压测量的错误，包括患者准备、环境条件、袖带尺寸和测量技术等方面，固有的血压变异性还要求在两个不同的场合获取至少2个读数。
2.对于诊断为难治性高血压患者，必须具有高于目标的血压水平，同时至少服用下面几种抗高血压药物且使用了最大耐受剂量，包括利尿剂、长效钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂。
3.为了诊断真正的难治性高血压，必须通过动态或家庭血压监测来排除白大衣效应，鼓励患者在家多次自测血压。
4.需要排除抗高血压药物的不依从，方法包括患者报告用药情况、处方监测和药片计数、尿液或血浆药物浓度检测等。
总之，难治性高血压的定义更加具体，也更为严格，只有存在真正的难治性高血压时才能做出诊断。
睡眠与血压水平密切相关。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）在难治性高血压中比在非RH中更常见，60％～84％的RH患者存在睡眠呼吸暂停。声明中强调了睡眠障碍这一生活方式因素对高血压的影响，除了我们熟悉的阻塞性睡眠呼吸暂停，还包括睡眠剥夺、不安腿综合征等。
如果患者没有获得足够的睡眠或睡眠质量较差，特别是夜间睡眠时间少于6小时，或者夜间起床或醒来多次，或者缺乏足够的NREM或慢波睡眠，可能会导致血压升高，引起难治性高血压。睡眠质量差导致血压升高和阵发性高血压的机制与交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮的激活有关，包括睡眠剥夺、不安腿综合征和OSA。
医生应关注高血压患者的睡眠时间、睡眠模式和睡眠质量。有些患者的心率升高和血压不成比例，提示可能存在睡眠障碍相关的交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮激活。
睡前使用ARB、β受体阻滞剂和中枢性α受体激动剂（例如，可乐定或胍法辛），可改善血压控制。而使用利尿剂治疗以及未坚持低盐饮食的患者，夜间可能会频繁排尿，导致睡眠中断。而且，利尿剂可增加交感神经活性；螺内酯会减弱这种激活，但ARB不会。
此外，声明中还提到了假性嗜铬细胞瘤。很多假性嗜铬细胞瘤患者的睡眠质量较差，如果长期睡眠治疗不佳，会出现阵发性高血压和血压升高相关的症状，特别是在下午和晚上。
难治性高血压的诊断应排除治疗不依从和白大衣效应两种情况，并解决血压测量技术和治疗惯性的问题，识别真正的RH患者。一旦确认患者对抗高血压药物依从且除外白大衣效应，应进行以下几个方面的评估：生活方式的问题、干扰抗高血压药物有效性的药物（表1）、筛查继发性高血压、评估靶器官损害。
继发性高血压的病因包括：原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停、肾实质疾病、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、副神经节瘤、Cushing综合征、主动脉缩窄、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、高钙血症和原发性甲状旁腺功能亢进、先天性肾上腺皮质增生症、肢端肥大症等。
图1 难治性高血压的评估流程
难治性高血压的管理包括生活方式干预的最大化，使用长效噻嗪类利尿剂（氯噻酮或吲达帕胺），加用盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯或依普利酮）。如果血压持续升高，逐步加用补充作用机制的抗高血压药物。如果血压仍然不能控制，建议转诊给高血压专科医生。
图2 难治性高血压的治疗流程
第一步：除外其他原因+保证低盐饮食+最大化生活方式干预+最佳3药方案
➤ 除外其他引起高血压的原因，包括继发性原因、白大衣效应和药物不依从
➤ 保证低盐饮食，即＜2400 mg/d
➤ 最大化生活方式干预：≥6h的不间断睡眠，总体膳食模式，减重，运动
➤ 最佳3药方案：3种不同类型、机制互补的抗高血压药物，包括ACEI/ARB、长效CCB和利尿剂，使用最大剂量或最大耐受剂量，利尿剂类型须和肾功能相适应
第二步：替换最佳剂量的噻嗪样利尿剂
➤ 可考虑使用氯噻酮或吲达帕胺来替代氢氯噻嗪
➤ 仅通过从氢氯噻嗪转换为相同日剂量的氯噻酮，血压可降低7～8 mmHg
第三步：加用醛固酮受体拮抗剂（MRA）
➤螺内酯或依普利酮
第四步：控制心率和β受体阻滞剂
➤ 若心率≥70次/分，可加用β受体阻滞剂（例如，美托洛尔、比索洛尔），或α和β受体阻断剂（例如，拉贝洛尔、卡维地洛）。
➤ 若禁用β受体阻滞剂，可考虑中枢性α受体激动剂（例如，如每周用一次可乐定贴片或睡前用胍法辛）。
➤ 如果上述药物都不能耐受，可考虑地尔硫䓬，每天一次。
第五步：加用肼苯达嗪
➤ 肼苯达嗪25 mg tid，逐渐滴定至最大剂量
➤ 射血分数降低的充血性心衰患者，须在每天应用30 mg单硝酸异山梨酯（最大剂量90mg/d）的基础上应用肼苯达嗪
第六步：肼苯哒嗪换为米诺地尔
➤ 将肼苯哒嗪替换为米诺地尔（2.5 mg，每日2~3次，可逐渐滴定至最大剂量）
➤ 若血压仍未达标，需要转诊给高血压专科医师或接受新药试验
医脉通编译自：Robert M. Carey, David A. Calhoun, George L. Bakris, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management：A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension, originally published13 Sep 2018. DOI: 10.1161 / HYP. 0000000000000084