急诊偏头痛诊断：这几个问题助你理清思路
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典型的偏头痛发作特征包括畏光、尾声、恶心的症状，并具有致残性。在偏头痛发作之前，有高达30%的患者会出现局限性的神经系统症状，称为“先兆”。
先兆通常以视觉、偏身感觉或语言异常的任何组合为特征，每种症状的发展至少5分钟，并持续最多60分钟。最常见的偏头痛先兆通常是视觉症状，包括闪光、放大的盲点周围伴有波光，或周边视野出现锯齿状线条等。非视觉性的先兆则包括单侧传播的麻木感或刺痛感，累及面部或手臂，并扰乱思想或言论。相关的头痛通常发生在1小时内，但有些先兆发生之后并不会出现头痛。
预测患者的诊断为偏头痛的5个标准，可以通过“POUND”这个单词进行记忆：
❖ 搏动性头痛（Pulsatile quality）——患者的头痛常被描述为冲击样或搏动样
❖ 持续1天（One-day duration）——如果未经治疗，患者的头痛通常持续4～72小时
❖ 单侧发作（Unilateral location）
❖ 伴恶心或呕吐（Nausea or vomiting）
❖ 残疾程度（Disabling intensity）——头痛发作时会影响患者的日常活动
偏头痛临床表现存在广泛变异性，可与紧张性头痛相混淆。相比之下，紧张性头痛缺乏偏头痛诊断定义中恶心和残疾的特征性症状。这类患者的头痛通常是双侧的，持续时间为30分钟到7天不等，患者常常将这种非搏动性的疼痛描述为围绕头部的带状紧绷感。患者的头痛强度通常为轻中度，不会影响活动，不因日常体力活动而恶化，也不与恶心和呕吐有关（尽管可能会出现厌食症），可能会出现畏光或畏声。
一些导致头痛的病因，如动脉瘤或巨细胞性动脉炎，较偏头痛这一病因更为严重，延迟诊断和治疗可能导致死亡或永久性的损伤，对于这类疾病应当始终警惕。当患者的病史不典型时，即使患者有偏头痛的病史，也应当考虑到这些疾病。
患者在50岁之后发生偏头痛发作是很少见的，对于这类患者，其他原因导致头痛的可能性上升，临床医生应当排除继发性的病因。其中，如果患者出现了新发的头痛，以及下颌、舌的运动异常和肢体跛行，且动脉存在异常时，高度提示巨细胞动脉炎。超过95%的此类患者红细胞沉降率或C反应蛋白升高，为了明确诊断，应当紧急进行颞动脉活检。
体格检查的主要目的是确保头痛患者并非严重病因导致的继发性头痛。事实上，在专科诊室中，只有不到1%患者的头痛继发于颅内疾病，而所有这些患者都可以找到归因于颅内疾病的蛛丝马迹。
体格检查可以较为简短，但应该是彻底的。查体时，应当特别注意患者的颅神经功能、腱反射和视神经盘。所有患者均应接受脉搏和血压的检查，对心脏进行听诊，如果考虑使用血管收缩药物，如麦角胺类或曲普坦类药物，这些检查尤为重要。此外，对下颌进行检查有助于识别引起头痛的颞下颌关节功能障碍，检查颈部和颈椎则可能会发现患者颈椎病甚至脑膜炎的迹象。
神经影像学检查通常不适用于偏头痛患者。不过，对于不典型头痛并伴有难以解释的神经系统异常的患者，特别是Valsalva动作使头痛加重、导致患者从睡眠中醒来的头痛、老年头痛患者和头痛恶化的患者，这些症状表明患者颅内存在责任病灶的可能性较高，应当考虑神经影像学检查。
对于怀疑巨细胞动脉炎的患者，应当查红细胞沉降率和C反应蛋白。这两项检查对巨细胞动脉炎很敏感，不过缺乏特异性。脑电图对于头痛患者的常规评估并无作用，只有患者的症状表现为非典型偏头痛先兆或发作性意识丧失时才予以考虑。
偏头痛是妊娠期高血压疾病的危险因素，因此，当孕妇出现与外周水肿或高血压相关的头痛时，应当咨询产科医生，以排除先兆子痫。对于具有典型偏头痛特征和正常神经系统体格检查的孕妇，考虑将影像学检查推迟到分娩后。
若患者的头痛程度出现恶化，或头痛模式出现了无法解释的变化时，则确实需要进行影像学检查，此时考虑进行MRI扫描。除非非常有必要，否则不考虑对孕妇使用钆对比剂。虽然没有证据显示钆对比剂会对胎儿造成不良影响，但钆可以穿过胎盘屏障，并经过胎儿的肾脏排出。
头部CT扫描在妊娠期间相对较为安全（胎儿的射线暴露剂量＜0.05 rad），是是头部创伤和疑似颅内出血的妊娠期患者可选择的检查。比起进行屏蔽保护，CT扫描时降低电压和Z轴自动管电流，对于减少辐射剂量更为有效。
小结
➤ 对于出现至少5次持续4～72个小时的头痛，并有畏光畏声、恶心和致残性，而发作间期无异常的患者，无先兆偏头痛是最可能的诊断；
➤ 若患者有视觉、感觉、运动或语言异常的先兆，持续时间为5～60分钟，且这些症状完全可逆时，则考虑先兆偏头痛的诊断；
➤ 紧张性头痛可与偏头痛相混淆，但为双侧头痛，无相关的恶心或致残性，持续时间为30分钟至7天不等；
➤ 如果在体格检查中发现患者存在局灶性神经系统症状，则必须排除继发性头痛；
➤ 对于神经系统检查正常，且头痛症状特征典型的患者，可不进行神经影像学检查。
医脉通编译自：E. Anne MacGregor. In The Clinic: Migraine[J]. Annals of Internal Medicine, 4 April 2017.
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