王群：癫痫持续状态概念、分类和治疗更新｜渤海2017
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癫痫持续状态（SE）的发病率为10～61/10万，是神经科仅次于急性脑血管病的危急重症。即使给予足够、及时、恰当的抗癫痫药物以及病因治疗等综合处理，仍有约三分之一的患者发作难以控制，进展为难治性癫痫持续状态，其死亡率达16%～39%。
癫痫持续状态定义
▶癫痫持续发作，两次发作之间意识不清楚
▶一次惊厥性癫痫发作持续5分钟以上；非惊厥性癫痫发作或部分性发作15分钟以上
▶在短时间内癫痫频繁发作，达到4次/4小时以上
难治性癫痫持续状态（临床实用）
▶当癫痫持续状态用两种推荐的药物治疗没有效果，发作仍没有停止，则称为难治性癫痫持续状态（RSE）
▶给予24h全身麻醉后癫痫持续状态持续或复发称为超级难治性癫痫持续状态
癫痫持续状态（SE）定义演变
定义SE的时间界限一再缩短，更加符合临床实际。
✤传统的SE定义：一次癫痫发作持续30分钟以上，或反复多次发作持续>30分钟，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态。
✤2001年ILAE提出临床上更为实用的定义：一次癫痫发作（包括各种类型癫痫发作）持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作期间患者的意识状态不能恢复到基线状态。
从临床实际操作角度，全面性惊厥性发作持续超过5分钟，或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15分钟，或者5～30分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者，即可考虑为早期SE。
✤2015年ILAE特别小组提出最新概念性定义：癫痫持续状态是一种源于癫痫终止机制失败，或由新的致痫机制导致异常延长的癫痫发作（在时间点t1之后）。它是一种可能造成脑长期损伤（在时间点t2之后）的疾病，根据癫痫的类型和持续时间，造成的损伤也不同，包括神经元坏死、神经元损伤和神经元网络改变。t1表示初始治疗时间点，t2表示可能出现长期风险的时间点。
癫痫持续状态分类（临床实用）
▶惊厥性癫痫持续状态（CSE）
▶非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）
▶部分性发作持续状态（EPC）
有显著运动症状的SE
1.惊厥性癫痫持续状态（强直-阵挛持续状态的同义词）
•全面性惊厥性持续状态
•局灶性发作转变为双侧惊厥性持续状态
•不能确定为全面性或部分性
2.肌阵挛持续状态
•伴有昏迷
•不伴有昏迷
3.局灶运动性持续状态
•重复的局灶运动性癫痫（杰克逊癫痫样）
•部分性癫痫持续状态
•扭转持续状态
•眼睑肌阵挛持续状态
没有显著运动症状（NCSE）
1.非惊厥性持续状态伴有昏迷（包括微小发作持续状态）
2.非惊厥性持续状态不伴有昏迷
2.1全面性
•典型失神持续状态
•不典型失神持续状态
•肌阵挛失神持续状态
2.2局灶性
•不伴有意识水平改变（先兆持续状态，自主神经、感觉、视觉、嗅觉、味觉、情感/精神/体验或听觉症状）
•失语持续状态
治疗原则
▶尽快控制临床癫痫发作和脑细胞的异常放电；
▶确保足够的脑氧供应，维持心肺功能，防治并发症；
▶积极寻找病因及诱因
SE的阶段及对应的处理过程
癫痫持续状态的治疗流程
药物处理流程
SE终止发作后的对因治疗
▶癫痫持续状态后需要长期抗癫痫药物的治疗，治疗时间取决于病因、癫痫持续状态发生的环境和患者的年龄
▶癫痫持续状态的病因与年龄有着密切关系
▶2015年ILAE特别小组将病因列为癫痫持续状态的新分类的标准之一
▶积极寻找病因，对因治疗
•幼儿的最常见的病因是热惊厥或感染伴发热所致
•新生儿最常见的病因则包括新生儿颅内出血、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿感染
•成人的癫痫持续状态的病因更为多样，包括脑血管疾病，退行性疾病，脑部占位性病变，颅内感染和脑外伤；
•其他一些诱发因素包括抗癫痫药物的减药或自行停药、过度的疲劳、呼吸道感染等
正切的用药习惯和剂量足够对于防止癫痫持续状态的再次发生至关重要。
美国癫痫协会2016年癫痫持续状态指南推荐：
一阶段治疗 6～20min
1.选择下述两种药物中的一种，作为一线选择：咪达唑仑im（>40Kg：10mg；13～40 Kg：5mg；单词）；地西泮iv（0.15～0.2mg/Kg剂，最大10mg/剂，可重复该剂量一次）
2.如果上述选择均不可用，则选择下述的一种：苯巴比妥iv（15mg/Kg剂 单词）；地西泮直肠给药（0.2～0.5mg/Kg剂，最大20mg/剂，单词）
二阶段治疗 21～40min
1.选择下述二种药物中的一种加用，作为二线选择：丙戊酸iv（40mg/Kg，最大3000mg/剂）；左乙拉西坦iv（60mg/Kg，最大4500mg/剂）
2.如果以上选项均不可用，且尚未使用苯巴比妥：苯巴比妥iv（15mg/Kg 最大剂量）
三阶段治疗41～60min
可作出的选择包括：
1.重复二线疗法（适用于惊厥与非惊厥性癫痫持续状态）
2.麻醉剂量的硫喷妥钠、咪达唑仑、戊巴比妥或丙泊酚，以上药物使用时持续监测EEG（适用于惊厥性癫痫持续状态，不推荐用于非惊厥性癫痫持续状态）
院后随访及治疗
▶发作终止24～48h后常规治疗过渡
▶首选同种AEDs静脉注射向肌肉注射剂或口服剂过渡
▶备选其他AEDs：左乙拉西坦、拉莫三嗪、加巴喷丁等口服剂，注意药物种类或药物剂型的过渡参考血药浓度，以避免SE复发
▶短期和长期预后追踪随访：惊厥性癫痫维持状态监护与治疗（成人）中国专家共识推荐意见提出，针对CSE患者需要进行预后追踪，探讨影响预后因素并提出改善预后建议（B级推荐）
➤ILAE提出了一个具有2个操作纬度的癫痫持续状态新定义，时间点t1提示应当启动治疗的时间，而时间点t2提示可能出现长期后果的时间；
➤ILAE工作组还提出了一个更个性化SE的新分类，将为每个患者的临床诊断和治疗方法提供框架；
➤AES基于循证医学证据，建议SE的规范化治疗按癫痫发作时间进行阶段处理。
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