急性缺血性卒中合并心脏病患者血压管理，3分钟划重点丨指南共识

我国卒中的年发生率为250/10万，冠心病事件的年发生率为50/10万。卒中和冠心病关系密切，卒中的发生率高于冠心病，两者具有共同的病理生理学基础——动脉粥样硬化，而高血压是动脉粥样硬化性疾病最重要的独立危险因素。因此，积极合理控制和管理血压是有效防治心脑血管疾病的基石，也是脑心同治理论的重要纽带。目前对心脑血管疾病的血压管理存在较多的不同理解，且缺少明确的临床研究证据供参考。鉴于此，国内本领域专家形成了急性缺血性卒中（AIS）合并心脏病患者血压管理专家共识，以供参考。

AIS合并急性冠状动脉综合征（ACS）及慢性冠状动脉综合征（CCS）的血压管理

➤降压原则：在起始24h内建议降压不超过15%，如遇紧急情况，遵循保护病情更严重的器官为主的原则，即如果AIS比较严重，则血压管理以保护大脑为主，若ACS更为严重，则血压管理以保护心脏为主。

➤缺血性卒中急性期合并ACS降压时机及目标：ACS时首先使用有证据的心脏保护药物（肾素血管紧张素系统抑制剂和β受体阻滞剂），血压目标为<140/90mmHg，能否将血压降至<130/80mmHg要依据AIS的适宜情况而定。因此，两者合并存在时，要兼顾卒中标准，以卒中标准作参考。

➤缺血性卒中急性期合并CCS降压时机及目标：考虑到缺血性卒中急性期将血压降至140/90mmHg可能是安全的，故建议对于合并CCS的患者，可将血压控制在140/90mmHg，但低限值目前并不明确，要结合缺血性卒中患者病因分型及颅内外大动脉狭窄情况综合而定。

➤降压药物及给药方式：鉴于AIS合并ACS高血压的高风险，常需要静脉药物治疗，常用的药物为：尼卡地平、乌拉地尔和硝酸甘油（高颅压者禁用；无禁忌证者首选）。对于AIS合并CCS可考虑给予口服药物，选择有临床研究证据的药物，如ACEI/ARB、长效CCB类，β受体阻滞剂及利尿剂。

AIS合并心力衰竭的血压管理

➤AIS合并急性心力衰竭的降压时机和目标：在没有与降压相关的新发缺血表现的情况下，应尽可能将血压降至患者心功能可耐受的后负荷水平。开始降压治疗后，一般建议于最初1h内平均动脉压较初始水平降低15%~25%。

在心功能状况可耐受和没有与降压治疗相关的新发脑缺血症状与体征的情况下，随后的2~6h内继续逐步降压，建议血压目标160/100mmHg；密切评估脑缺血和心功能状况，如可耐受，建议在后续治疗中根据患者情况逐步将血压稳定于安全范围。如无禁忌，可于24~48h内将血压控制于正常水平，但一般不低于130/80mmHg。

➤AIS合并慢性心力衰竭的降压时机和目标：AIS后血压显著升高，如伴有心功能不全者应积极控制血压以缓解症状、改善心功能。不接受静脉溶栓或血管内治疗者如血压≥200/110mmHg，建议进行降压治疗。在AIS后首个24h内可将平均动脉压较基线水平降低15%；后续可根据心功能变化和脑灌注状况逐步控制血压至<140/90mmHg。

➤降压药物及给药方式：AIS后血压显著升高，如合并急性心力衰竭或肺水肿需要尽快控制血压以缓解症状，改善心功能，建议静脉应用降压药物。合并慢性心功能不全表现但不伴有急性靶器官损害者应适度控制血压，酌情使用降压药物治疗。优先选择有利于改善心功能和远期心血管预后且对脑血流灌注无不利影响的降压药物，包括血管紧张素系统抑制剂（ACEI和ARB类）、长效二氢吡啶类CCB、利尿剂、β受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂等。

AIS合并心脏病血压管理的临床建议

➤缺血性卒中急性期合并ACS的建议：在起始24h内建议降压不超过15%，发病后48h降至140/90mmHg是安全的；在合并ACS时，可根据危重情况，优先考虑心脑中较重的器官。

➤缺血性卒中急性期合并CCS的建议：可将血压控制在140/90mmHg，但低限值目前并不明确，要结合缺血性卒中患者病因分型及颅内外大动脉狭窄情况综合而定。

➤缺血性卒中急性期合并急性心力衰竭的建议：建议于最初1h内平均动脉压较初始水平降低15%~25%；6h内逐步降压至<160/100mmHg；如无禁忌，可于24~48h内将血压控制于正常水平，但一般不低130/80mmHg；48h后建议积极控制血压。

➤缺血性卒中急性期合并慢性心力衰竭的建议：AIS后首个24h内可将平均动脉压较基线水平降低15%；后续可根据脑灌注状况逐步控制血压至患者心功能可耐受的水平。

➤对于缺血性卒中恢复期的患者，血压控制目标为<140/90mmHg。降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，建议选择ACEI或ARB类、长效CCB及利尿剂降压药。

医脉通整理自：中国医疗保健国际交流促进会高血压分会，北京脑血管病防治协会. 急性缺血性卒中合并心脏病患者血压管理专家共识[J].中华内科杂志,2021,60(4):306-313.