中国最新脑死亡判定标准与操作规范专家补充意见发布，3分钟划重点丨指南共识
脑死亡（brain death，BD）是神经病学标准的死亡（death by neurologic criteria，DNC），判定过程复杂，既需要专业、熟练的知识与技能，又需要可靠、严谨的分析与证据，以免错判。《脑死亡判定标准与操作规范：专家补充意见（2021）》（以下简称专家补充意见）是在中国第二版《脑死亡判定标准与操作规范》基础上，参考2020年《全球脑死亡建议案‐脑死亡/神经病学标准死亡的判定》并结合临床实践撰写的。本文将整理出专家补充意见中的部分专家推荐与建议，以供参考。
脑死亡判定先决条件补充意见
专家补充意见强调：确认脑死亡判定先决条件，需要足够的专业知识和临床经验。
➤推荐意见：推荐脑死亡判定前，通过病史、体格检查、辅助检查获取神经病学诊断依据和不可逆昏迷证据，特别是神经影像学证实的颅内压（intracranial pressure，ICP）增高（脑水肿/脑疝），或颅内压大于平均动脉压。
➤建议意见：建议脑死亡判定前，符合以下条件：（1）最低核心（血液、膀胱、直肠）体温36.5 ℃，收缩压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或平均动脉压≥60 mmHg（儿童不低于年龄相关目标血压）。（2）纠正严重代谢异常、酸碱失衡、电解质紊乱和内分泌失调。（3）排除导致昏迷的药物（或毒物）影响。（4）采用肌松检测仪，予以4个成串刺激或连续4次刺激，如果有反应可排除药物性麻痹。若无肌松检测仪，腱反射存在也可排除药物性麻痹。（5）排除其他混杂因素影响。
➤建议意见：建议脑死亡判定前，在昏迷至判定之间留出足够观察时间。心肺复苏后缺血缺氧性脑损伤至少观察24 h；其他脑损伤观察时间不确定，应以确认脑损伤不可逆所需时间为准。
脑死亡临床判定补充意见
专家补充意见强调：（1）启动脑死亡临床判定，不应以器官捐赠为目的；（2）神经系统检查是临床判定最复杂的部分，需要相关专业知识、检查条件和操作规范，有时即便经验丰富的临床医师也难免产生疑问和困惑，因此需要不断地实践与完善。
➤推荐脑死亡的深昏迷确认条件：（1）大脑介导的运动反应消失，表现为枕骨大孔以下（胸骨切迹、四肢近端/远端）强烈痛觉刺激时，面部无任何运动反应。（2）脑干介导的运动反应消失，表现为枕骨大孔以上（眶上切迹、颞下颌关节水平的髁突）强烈痛觉刺激时，面部和身体其他部位无任何运动反应。（3）脊髓介导的运动反应可能存在，表现为多样、 复杂、自发/刺激诱发的运动反应，包括脊髓反射或脊髓自动反射，但需与肢体自主运动鉴别。（4）尽可能确认运动反应来源，如果不能界定，或患有神经肌肉疾病，或有严重面部创伤/肿胀，须增加确认试验项目。
➤推荐脑死亡的脑干反射消失确认条件：（1）脑死亡的脑干反射消失确认无疑，需要3个条件：①被检查者具有被检查的条件，保证获得检查结果；②执行检查者的检查方法规范，保证检查结果客观可靠；③执行检查者具备相关专业知识，保证分析结果合理准确。（2）如果脑干反射检查无法获得结果或结果不可靠，须增加确认试验项目。
脑死亡自主呼吸激发试验补充意见
专家补充意见强调：自主呼吸激发试验（apnea test，AT）是脑死亡判定的关键部分，也是实践活动中遇到问题最多的部分，因此需要不断改进与完善。
脑死亡确认试验补充意见
专家补充意见强调：虽然脑电图（EEG）、短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）和经颅多普勒超声（TCD）具有床旁、无创、简便、经济等优势，但亦存在易受环境电磁干扰（EEG和SLSEP），易受镇静、低温、中毒和代谢紊乱影响（EEG抵抗影响小于SLSEP），易受高颈段或脑干病变影响（SLSEP），易受声窗穿透不良和检查者经验不足影响（TCD）等，脑死亡判定执行者需要了解和熟悉这些技术的优势和劣势，合理规避混杂因素干扰。
➤部分颅骨切除减压术后，脑血管血流阻抗下降，TCD检测可能存在血流信号（假阴性），此时推荐EEG和SLSEP检测，如果颅骨缺失部位显示的脑电静息或诱发电位主波（P14、N18和N20）消失，与非颅骨切除部位一致，即可判定为脑死亡。
➤EEG对幕下病变敏感度和特异度不高（不能代表基底节和脑干功能）；SLSEP对幕上病变敏感度和特异度不高（不能代表大脑半球功能）；由此推荐：（1）EEG与SLSEP结合，证实全脑电活动消失。（2）选择TCD或DSA或SPECT，证实全脑血流停止。
ECMO治疗与脑死亡判定
专家补充意见强调：（1）ECMO和其他形式的体外呼吸循环支持，可使脑损伤和脑死亡风险增加；（2）ECMO治疗期间，脑死亡判定仍需遵循原有基本原则；（3）顺利完成AT和正确判断脑血流结果成为新的挑战。
➤ECMO分为静脉‐静脉ECMO（V‐V ECMO）和静脉‐动脉ECMO（V‐A ECMO）两种方式，前者为难治性低氧血症患者提供呼吸支持，后者为严重心脏和（或）血流动力学衰竭伴或不伴难治性低氧血症患者提供呼吸、循环双支持。推荐接受ECMO治疗，特别是接受V‐A ECMO治疗患者，或CPR后接受ECMO患者：（1）加强生命体征监测，防治多器官系统并发症。（2）加强床旁脑功能和脑血流（TCD）监测，防治脑损伤并发症。
➤在无任何有效或自主心输出量情况下，V‐A ECMO或左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）可提供体外循环。而在体外循环支持下，对死亡的判定只能依赖脑死亡判定，因此推荐：（1）成人和儿童接受ECMO治疗患者遵循原有脑死亡判定标准。（2）对无自身心肺功能和连续血流的V‐A ECMO患者，在非搏动性血流期间，TCD对脑血流判断的准确性受到质疑，确认试验可选择EEG和SLSEP。
➤ECMO患者脑死亡判定遵循原有AT原则，但AT操作流程更为特殊、复杂，由此推荐：（1）通过呼吸机和ECMO氧供气流进行预氧合。（2）通过CPAP模式输入氧气 （FiO2=1）。（3）通过减少ECMO氧供气流量提高PaCO2，直至达到AT所需目标值。（4）按ECMO‐AT操作流程实施AT。
TTM与脑死亡判定
专家补充意见强调：（1）严重脑损伤早期常常选用治疗性低温，并实施TTM，但体温下降和抗寒战药物均可影响脑死亡判定的可靠性和准确性。
➤TTM（33~36 ℃）可使脑干反射暂时减弱，抗低温寒战药物（镇静剂、麻醉剂、肌松剂）可使神经系统检查失去真实性。此外，在低温状态下，药效学和药代动力学发生改变，药物消除时间延长；特别在肝肾功能障碍时，药物滞留体内时间更长。由此推荐：（1）临床医师需接受TTM对药物清除和脑死亡判定影响的培训。（2）核心体温恢复正常（≥36.5 ℃）后，方可实施脑死亡判定。（3）TTM结束后（核心体温恢复正常并持续至少24h）和脑死亡判定前，建议增加评估项目：（1）神经影像学检查，评估脑水肿和脑疝与颅内压增高的一致性。（2）血药浓度检测，评估近期用过的中枢神经系统抑制药物在体内的残留量（低体温、镇静剂、麻醉剂可使代谢减慢）。（3）肝肾功能检测，评估药物半衰期与体内药物清除的一致性。
➤TTM结束后脑死亡判定的条件与时机：（1）如果近期用过中枢神经系统抑制药物，影像学显示脑水肿和脑疝与颅内压增高一致，建议至少5个药物消除半衰期（如果肝肾功能异常，半衰期需相应延长）后，或确认血药浓度低于治疗水平后，实施脑死亡判定。（2）如果近期未用过中枢神经系统抑制药物，影像学显示脑水肿和脑疝与颅内压增高一致，建议即刻启动脑死亡判定。（3）如果影像学未显示与颅内压增高一致的脑水肿和脑疝，建议不启动脑死亡判定。
➤如果存在低温、药物等不确定混杂因素，推荐采用脑血流检测技术进行确认试验。
儿童脑死亡判定补充意见
专家补充意见强调：（1）与成人相比，儿童脑死亡判定依据较少，但仍可在胎龄≥37周的婴儿和儿童中判定；（2）虽然患儿的脑死亡判定标准与成人相似，但不同年龄阶段有其特定标准和操作规范；（3）年龄越小脑死亡判定越需保守和谨慎，尤其是判定前观察时间，判定次数和判定间隔时间。
➤建议儿童脑死亡判定最低年龄限定为胎龄满37周的新生儿。不同年龄段儿童有其特定的脑死亡判定标准，年龄越低脑死亡判定越须谨慎。
➤建议儿童脑死亡判定（包括AT）最低次数至少两次（多于成人）。新生儿（胎龄37周至出生后28d）的2次评估间隔时间为24h；年龄>28d儿童的2次评估间隔时间为12h。
➤推荐使用儿童标准化脑死亡判定表单，以降低执行者之间差异所导致的误判。
医脉通整理自：国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心,中华医学会神经病学分会神经重症协作组,中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会. 《脑死亡判定标准与操作规范：专家补充意见（2021）》[J]. 中华医学杂志,2021,101(23):1758-1765. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20200924-02706.