你以为你会看头痛？头痛问诊流程，还有“秘籍”哦！

头痛是临床中非常常见的症状，据统计，一生中完全没有经历过头痛的人不到1%，其发病率仅次于感冒。如此常见的症状，可以出现在各种疾病中，也对临床医生精确诊断疾病带来了困难。在临床中，临床医生往往会因为患者的症状常见而对诊断过程和结果掉以轻心，容易按照自己的经验进行判断，这就容易导致错误的或不精准的诊断。本文以临床病例为背景，总结头痛疾病的问诊要点及流程。

作者：胡天烨 主治医师（嘉兴市第一医院）

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

病例回顾

患者，青年女性，主诉左侧颈项部疼痛不适，连及左肩1周。曾口服过美洛昔康无效，首诊医生开了乙哌立松，转诊到我这里。

见到患者的时候，虽然发病已经1周，但患者仍诉疼痛没有缓解，并且似乎有加重的趋势。于是，我首先检查了患者的肩颈部及后颈部肌肉，发现患者的左侧颈项部并没有明显肌肉僵硬，压痛也不明显。我心中就想：难道又是一个当作颈椎病治疗的头痛患者？

之所以会这样怀疑，因为这种情况在临床中太常见，以至于有的患者来看病的时候就告诉医生：“医生，我脖子不舒服，我有颈椎病。”

当然，脖子不舒服不仅仅是颈椎病，很有可能是其他疾病的表现。

这个患者就诊时几乎不能坐着，于是，我让她躺下，又仔细询问了一下病史。

“这次除了脖子不舒服，还有其他不舒服吗？”。

“就是左边脖子这条‘筋’连着一直痛到后脑勺。”患者回答的时候思路还是很清楚的，说话也有力。

“以前有过头痛吗？”。

“有的，大概2-3个月前。”患者回答。

“这次头痛跟上次头痛一样吗？”我开始觉得诊断应该至少是“头痛”吧。

“不一样，上次是来月经前疼，但睡一觉就好了，这次1个星期了，一直在疼。”

既然两次不一样，我就想先问一下上次的情况。

“上一次头痛的时候是哪里痛？是什么样的痛？”

“整个头都痛，尤其是太阳穴这里……”

“是不是一跳一跳的痛？”我怕她不知道怎么表述“搏动性”，就插了个嘴。“有没有想要待在暗一点的地方，最好周围没有人说话？有没有恶心呕吐？需不需要休息？”我开始主观性地认为这应该又是一个“偏头痛”了。

“是的是的，有想吐，但没有吐，是有怕光怕吵的，但前几次我还是继续上班的，晚上睡一觉就好了。这次也有恶心想吐，怕光怕吵，但不能上班了，现在站久了都不行。”

我又问了问家族史，没发现异常。

就目前的信息来看，对于这次头痛，不像是偏头痛，发作次数和持续时间都不符合。给患者先开了5天的药，让患者再来复诊，想先当偏头痛治疗，看会不会好转。

过了几天，我在微信上做了个随访，发现患者头痛的情况并没有好转，唯一的好转是睡眠较前改善。患者再次来我的门诊之前做过头颅CT，没有显示异常。又过了几天，患者说没有继续治疗，但好多了。患者的颈椎MRI显示颈3/4、颈5/6椎间盘轻度突出，硬膜囊受压（见图1和图2）。此时，患者已经没有头痛了，距离我首次接诊已经过去了3周。

图1

图2

头痛问诊要点及流程

头痛的问诊和头晕等神经内科疾病的问诊相似，也是要抓住时间、程度、性质、部位、诱发因素、缓解因素、家族史等几个要点来问。因此，本人自创了一个头痛问诊歌诀，希望可以有助于问诊的顺利进行：

时间因素摆第一，

首复频率和维持；

二问部位三性质，

先兆前驱和伴随；

日常活动可相宜？

缓解方式莫忘记；

诱发因素家族史，

基础疾病须知悉。

下面就围绕这个歌诀来做一些解释。时间是最重要的一个点，疼痛时间，包括是第一次发作，还是反复发作；发作的频率怎么样；每次发作持续多长时间。其中，如果是反复发作的，还要问每次发作的疼痛是否一样，因为同一个患者可能同时有紧张型头痛和偏头痛，也有可能以前是偏头痛，现在是紧张型头痛。“每个患者都有得各种头痛的权力”。

“首复频率和维持”，就是针对前面讲的是首次发作还是反复发作，频率和每次疼痛持续多长时间。疼痛的部位和性质一般不会遗漏，痛在前额、后枕部、颞侧、头顶还是眶周；疼痛是胀痛、刺痛、搏动性疼痛还是紧箍样疼痛等。

“先兆前驱和伴随”主要询问患者在头痛之前和头痛发作时除了头痛之外的其他症状，其中“先兆和前驱”是针对偏头痛的，伴随症状很多头痛都会有，比如是否有恶心呕吐，畏光畏声，对气味敏感，疲劳乏力感等。

“日常活动可相宜？”头痛对日常活动的影响，以及日常体力活动是否会加剧头痛程度，可以判断头痛程度，也可以作为诊断的依据之一，比如日常活动会加重头痛就需要考虑偏头痛的可能，如果可以继续日常活动或者活动后头痛可以减轻，那么需要考虑紧张型头痛的可能。

“缓解方式”可与头痛对日常活动的影响共同用于辅助判断头痛程度和类型以及疾病变化，比如休息后不可缓解，持续时间延长，有转为慢性的趋势。

“诱发因素和家族史”对判断头痛类型有参考意义，也是临床问诊中的常规内容，但非常容易遗漏，需要重视。

“基础疾病”是指患者是否有其他疾病导致头痛的发生，比如高血压、失眠、感染、脑血管畸形、卵圆孔未闭等。此时需要完善相关检查，避免有些隐藏的病因患者并不一定知道。

像开头案例中的患者，首先已经知道了她不是第一次出现头痛，这次发作已经持续1周；这一次头痛和前几次头痛不完全一样（时间/首复），这一次痛在后颈部，前几次在整个头，搏动性疼痛（部位/性质），没有先兆和前驱症状，但伴有恶心（伴随）。此外，这一次患者的活动明显受到影响，而前几次基本不受影响（日常活动），两次头痛都能通过睡觉缓解，虽然这一次睡眠受到影响，但吃药后明显缓解（缓解方式）。该患者头痛的诱发因素前几次与月经有关，这次没有明显的诱发因素，家族史没有异常（诱发因素/家族史），基础疾病是特别容易忘记的点，因为是个青年女性患者，我也就简单问了下月经的情况，没有详细问其他的，这是需要改进的方面，尤其是面对中老年患者时（基础疾病）。通过这样的问诊，就获取了该患者疾病的基本情况。

所以，如果能熟练掌握这个歌诀，常见的头痛都可以用这个“模板”解决。问诊还是需要在临床多问、多磨练才能形成自己的习惯，才能做到在每次问诊时都能尽可能获取到详细的信息，病史是王道，问诊是首要。

总结

常见的原发性头痛主要是紧张型头痛、偏头痛和丛集性头痛，其中前两者在中青年女性中多见，尤其是偏头痛更是多发于育龄期女性，部分与月经有关。因此在临床中遇到符合相关条件的患者，临床医生容易主观性地给出偏头痛的诊断，导致偏头痛诊断泛滥。对于紧张型头痛，头痛程度是非常重要的诊断要点，一般不影响工作学习，有的患者在活动后头痛能够缓解。颈源性头痛属于继发性头痛，需要有临床、实验室、影像学证据支持，并且头痛的发生或缓解与颈部疾患存在时间上的因果关系，刺激性动作可导致颈部活动受限或症状加重，与紧张型头痛和偏头痛也存在一些症状上的相似，但不具有特异性。

至于案例中的患者，后来得知她平时上班时都没有头痛，回到家反而会有轻微的头痛，这可能与生活压力及环境有关。也许考虑紧张型头痛的可能更大，而就诊时的头痛究竟是什么，还没有明确的诊断。

也许，就是“时间未到”——能够明确诊断的时间未到，以及能够诊断疾病的水平未到。