动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗推荐意见一览！

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范2021版》针对aSAH 的诊断和治疗对2016 版指导规范进行了部分修订。主要推荐意见如下。

aSAH的诊断

一临床表现与体征

1.aSAH 是一种常常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH。

2.对于怀疑aSAH 的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess 分级及WFNS 分级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后的手段。

二辅助检查

1.怀疑aSAH的患者应尽早进行头颅CT平扫检查。对于aSAH发现有颅内多发动脉瘤的患者，CT有助于判断责任动脉瘤。

2.高度怀疑aSAH但头颅CT阴性时，MR的FLAIR/DWI/梯度回波序列有助于发现aSAH。

3.CT或MR阴性但高度怀疑aSAH的患者建议行腰椎穿刺检查。

4.CTA可被用于aSAH病因学诊断，但CTA诊断不明确时仍需进行全脑血管造影。

5.全脑血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准。首次造影阴性的明确SAH诊断的患者，建议2周左右复查脑血管造影。

aSAH的治疗

一一般治疗

1.颅内动脉瘤确切治疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。

2.在aSAH 发生后到颅内动脉瘤闭塞前，适当控制血压以降低再出血的风险（将收缩压降至＜160mmHg 是合理的，但需考虑维持脑灌注压并防止脑梗死的发生）。

3.目前尚无能通过减少颅内动脉瘤再出血改善转归的内科治疗手段，但对于无法尽早行动脉瘤闭塞治疗的患者，可以应用抗纤溶止血药物进行短期治疗（＜72 小时），以降低动脉瘤闭塞治疗前早期再出血的风险。

二颅内动脉瘤的手术治疗

1.对动脉瘤破裂的患者，血管内治疗或开颅手术均应尽早进行，以降低aSAH后再出血风险。

2.建议由神经外科医师和神经介入医师共同讨论，制订治疗方案。

3.对于同时适合血管内治疗和开颅术的动脉瘤破裂患者，有条件者可首选血管内治疗。

4.对于伴有脑内大量血肿（＞50ml）和大脑中动脉动脉瘤可优先考虑开颅术，而对于高龄患者（＞70 岁）、aSAH 病情重（WFNS Ⅳ/Ⅴ级）、后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患者可优先考虑血管内治疗。

5.水膨胀弹簧圈可以提高动脉瘤的即刻栓塞致密度，提高长期愈合率。

6.对于无法单纯栓塞治疗的宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤，可以考虑采用支架辅助栓塞治疗，但要知道支架应用的风险，平衡患者的风险获益。

三相关并发症的治疗

➤脑血管痉挛和迟发性脑缺血

（1）aSAH 后脑血管痉挛发生率高，是影响预后的重要因素。

（2）经颅多普勒超声、CT 或MRI 脑灌注成像有助于监测血管痉挛的发生。

（3）所有aSAH 患者均应启动尼莫地平治疗，有助于改善临床预后。

（4）建议维持正常循环血容量，对临床怀疑迟发性脑缺血患者可进行诱导性升压治疗。

（5）对于症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，可以选择脑血管成形术和/或选择性动脉内灌注血管扩张药治疗。

➤aSAH 后脑积水的处理

（1）aSAH 相关急性症状性脑积水应根据临床情况选择脑室外引流。

（2）aSAH 相关慢性症状性脑积水应采取脑脊液分流术。

➤aSAH 相关癫痫预防与控制

（1）不推荐常规使用抗癫痫药物。当患者存在已知的迟发性痫性发作的危险因素，如既往有痫性发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤等，可考虑使用。

（2）对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫药物治疗。

aSAH的预防

（1）1 名以上Ⅰ级亲属患aSAH 的家族成员以及多囊肾患者，建议常规行动脉瘤筛查，对于首次筛查结果为阴性的患者，建议进行定期的影像学随访。

（2）对于罹患原发性高血压且具备颅内动脉瘤其他危险因素的患者，建议进行无创的血影像学筛查。

（3）戒烟、戒酒、常规的血压监控、增加蔬菜摄入，可降低动脉瘤破裂出血的风险。

（4）在分析动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤部位、大小以及患者年龄与健康状况外，还应考虑动脉瘤的形态学和血流动力学特征，结合手术风险等情况，权衡利弊后决定是否进行手术干预或随访。

（5）对于需要治疗的未破裂动脉瘤，可以考虑首选血管内治疗，对于宽颈、梭形、夹层等复杂动脉瘤，支架结合弹簧圈栓塞治疗可以取得满意疗效，对于大型巨大型等易复发动脉瘤，推荐血流导向装置治疗。

以上内容摘自：医政医管局.中国脑卒中防治指导规范(2021年版)—17. 中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范.2021-8-31.