头痛病史采集做到这些，一半误诊能避免
临床中的大多数头痛没有特异的外在表现或可靠的实验室检查，患者的病史仍然是做出正确诊断的关键。头痛病史的采集与临床上其他类型的病史相似，但是采用有效方法和有针对性的问题可以帮助医生做出正确诊断。鉴别诊断考虑发病年龄，症状持续时间，疼痛特征和相关症状的存在/不存在，发作的速度和/或总体头痛经历，既往头痛史，既往治疗，家族史等。
美国偏头痛交流研究发现，当患者被问及开放性问题时，尤其是偏头痛对他们生活的影响时，患者对他们的初次访谈更满意。然而，某些数据最好可以通过简短的回答来确定，这样可以让医生更好地了解哪种头痛类型的存在。重要的是，一个人可能存在多种头痛，并且可能需要不止一个问题才能真实地了解患者的整个头痛过程。在此，本文对头痛的问诊要点进行介绍。
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头痛记录表（纸质或电子形式），在患者预约看病之前发送给他们，是一种非常有用的工具，可以为患者准备在看病问诊期间的问题。它还有助于患者和医生找到最佳的问诊沟通方法。
让患者专注于主诉，并限于10个单词之内，因为它提供了患者最主要的感受。最好让患者本人来叙述自己的病史，除非他/她有认知障碍或语言障碍，这可能需要要求随行人员保留意见，甚至暂时离开问诊室。幼儿需要成人援助来评估，但是，让孩子们画出他们头痛的图画可能更有启发性。
然后医生可以按照时间顺序记录症状和事件，了解患者头痛。对于每种头痛类型，医生应询问任何先兆或先兆症状，疼痛的位置（可能还包括颈部，面部或上背部/肩部），疼痛如何发展，其特征描述（如悸动，疼痛，压力，刺伤），疼痛严重程度和发作持续时间。
相关症状或缺乏症状对头痛的分类很重要，头痛主要包括四种主要亚型：偏头痛，神经性头痛，三叉神经性/丛集性头痛 或全身性头痛。症状自评量表可以帮助患者识别自身的症状，同时也有助于医生对患者的治疗。
了解各类型头痛特征
是临床上最常见的复发性头痛，了解偏头痛发作的特征有助于医生提出适当的问题。一些患者在偏头痛发作前会出现“征兆”，包括有预兆的症状，有时被误认为先兆或先兆症状（表1）。另一些人则以疼痛为首要的表现形式。疼痛通常会加重，可能是悸动或撞击性的，也可能是单侧或双侧的。患者不愿意参与日常的体育活动或运动，更愿意躺下。常规身体活动的恶化通常是偏头痛高发的病史特征。
表1 先兆症状
相关症状因人而异，包括对光、噪音和气味的敏感性， 恶心（或厌食症）， 呕吐及注意力难以集中。在儿童中，可以根据儿童的行为或绘图来推断这些症状。在头痛之前或疼痛阶段可能会出现其他神经系统症状（表1）。一些患者也会出现三叉神经自主神经症状（表2）。
表2 三叉神经自主神经症状
疼痛通常在成人中持续4-72小时，在儿童中持续2-72小时（未经有效治疗）。大多数患者在疼痛停止后不能立即恢复正常，并描述疲倦，“模糊”或“悬空”，或有轻微的残余疼痛，这被称为头痛后期。
除了疼痛的描述之外，三叉神经自主神经性头痛（TACs）是根据其频率和持续时间，自主神经症状的存在（表2）以及患者在发作期间的行为来定义的。通常为单侧头痛，总是发生在头部的同一侧。是典型的TACs。与偏头痛不同，它通常在几分钟内达到峰值，产生使人痛苦、持续、非悸动的疼痛（如果有人抱怨在头痛期间想要自杀，那么他们就有可能患有丛集性头痛）。先兆很少发生。疼痛通常局限在眼眶内或眶周，疼痛的同侧伴有至少一种自主神经症状（眼睑水肿、前额和面部出汗等）和/或烦躁不安（表2）。与偏头痛相反，躺下往往会使疼痛加剧，大多数患者会变得焦躁不安，可能造成人身伤害，或者继续他们之前的活动以消除疼痛。
另一个丛集性头痛特有的表现为是昼夜周期性和季节周期性（一年中的某些季节或几个月），但这些不是普遍存在的。此外，丛集性头痛患者也可能有偏头痛相关症状（即恶心、呕吐、畏光、声音恐惧症）或偏头痛病史。未能意识到这些相似点可能会导致偏头痛的错误诊断和后续无效的治疗。典型的头痛发作持续15至180分钟，发作频率从隔日发生1次到每天至多发生8次不等。一次发作或“群集期”通常持续数周至数月。其他TACs的持续时间较短，但发生频率较高，除了持续性偏头痛（表3）。
表3 三叉神经自主神经性头痛
新的或不断恶化的神经系统症状和全身症状，如发热、体重减轻或增加、皮疹、关节痛、既往疾病或创伤史以及旅行史，往往表明是头痛的继发原因。
其他有用的问题
其他有用的问题包括：
➤ 加重和缓解因素；
➤触发因素（如环境、食物、酒精、压力前后、睡眠模式的变化）；
➤睡眠觉醒；
➤ 体位效应（卧、坐、站立）；
➤ 昼夜变化模式；
➤ 与月经和其他激素影响（怀孕、更年期）有关；
➤ 症状随时间变化；
➤瓦氏动作和劳累的影响（咳嗽、打喷嚏、紧张、抬起、弯曲、大笑、唱歌、性活动）；
➤ 患者多久没有出现头痛。
如果患者有多种头痛，请让其分别描述每种类型头痛，从最严重、频繁的头痛开始。可以使用问卷[偏头痛残疾评估问卷调查（MIDAS）或头痛影响测试（HIT-6）]评估头痛相关残疾的程度，并询问患者头痛如何影响生活（即使他们没有）。
回顾目前为止的任何诊断评估，例如神经影像学检查或腰椎穿刺。并询问既往病史、外科病史、家族史（尤其是头痛史）和社会史等。此外，询问咖啡因的摄入、人工甜味剂的使用、睡眠习惯和睡眠呼吸暂停也是有帮助的。
患者的药物治疗情况
另一个重要的方面是全面了解患者的药物使用情况，包括以前服用的治疗药物及其有效性和副作用。众所周知，电子健康记录在这方面是不可靠的。在评估药物，特别是那些用于急性疼痛治疗的药物时，应该专门询问非处方药物和“天然”药物和激素避孕药物（女性通常忘记这一点），并且获得完整的服用剂量和频率的清单。所有服用的药物（“根据需要”是没有帮助；患者可能会过度使用药物），可能有必要从药房获得记录。询问以前的治疗方法（如脑钠素A注射液，神经阻滞，根茎切除术，颈椎注射，按摩，针灸，脊椎按摩治疗），以及急诊科、住院患者、社区和输液中心的治疗，同时询问治疗效果。
结合调查问卷对焦虑、抑郁、睡眠呼吸暂停、创伤后应激障碍和其他常见的共患病情况进行筛查，可以更深入地了解患者的状况。头痛日历在评估头痛的频率和残疾以及跟踪患者的进展方面是非常珍贵的。有时头痛出现可从查看对患者不明显的日历中发现，例如，在一周中的某些日子或月经时出现头痛的倾向。选择范围从纸日历到手机应用程序，后者中有许多可供选择，这取决于病人想要输入的细节数量。
总之，病史采集是头痛诊断的重要部分。虽然这个过程很复杂又耗费时间，但对头痛的明确诊断及治疗是至关重要。
医脉通编译自：How to Take a Headache History: Strategies.Medscape. March 15, 2019.