作者：Tinyel
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首先来看一个病例。
患者青年女性，主诉左侧肩颈部连及后枕部疼痛1周。曾口服止痛药无效。患者自诉2-3月前曾有头痛，在月经前发作，为搏动性，伴有畏光畏声，恶心，无呕吐，但仍可坚持工作，休息后好转。本次头痛已持续1周，未减轻，久站可加重头痛，平躺后好转，无明显畏光畏声。头颅CT未见明显异常，颈椎MRI显示颈3/4、颈5/6椎间盘轻度突出，硬膜囊受压。患者经针灸及中药治疗10余天后疼痛明显减轻，但仍残留轻微头部不适感，左侧为主，并诉在家中感觉头痛，工作时头痛不明显。（可回顾往期推送你以为你会看头痛？头痛问诊流程，还有“秘籍”哦这是同一个病例）
颈痛和头痛都是临床中常见的现象，但同一个现象可以是不同疾病的表现，同一个患者可以同时患有不同疾病。就像病例中的患者，颈痛、头痛、畏光畏声、恶心都有，是偏头痛？还是颈椎病？又或是颈源性头痛？本文就这三个疾病之间的联系和区别作一介绍，并提出一些个人观点。
根据《国际头痛分类·第三版》（ICHD-3），偏头痛包括无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛、偏头痛并发症、很可能的偏头痛以及可能与偏头痛相关的周期综合征。其中无先兆偏头痛是最常见的，其次是有先兆偏头痛。在ICHD-3中，明确指出了在无先兆偏头痛发作前可出现前驱症状，如颈部僵硬感、恶心、乏力等，在头痛之后也会出现类似的表现，为偏头痛的后期症状。这里要给一个提醒，千万不要把“前驱症状”和“先兆”混淆了，前者可以出现在无先兆和有先兆偏头痛中，而后者只出现在有先兆偏头痛中，并且两者表现不同，先兆一般是视觉表现（如，眼前出现闪光点、栅栏状的条纹）、感觉表现（如，麻木感）、语言/言语表现等。同时，也不要认为疼痛的阶段就是偏头痛发病的全过程，偏头痛的发病过程包括前驱期-先兆期（若有）-头痛期-缓解期-恢复期。
近20年前就有学者介绍了“颈源性头痛”名称的由来、演变历史、病理生理学机制和治疗。广义的颈源性头痛为所有与颈部结构或功能异常有关的头痛；狭义的颈源性头痛可按ICDH-2的诊断标准进行诊断。在颈椎病患者中，约80%的患者每年会反复发作颈痛，但很少有患者会有头痛发作；颈椎间盘突出的颈椎病患者中头痛的发生率更低；在神经根型颈椎病患者中，大多数患者会出现明显的神经根性症状，而出现头痛的比例明显低于任何一种神经根性症状，这提示影像学阳性结果并不一定能对颈源性头痛的诊断提供客观证据，颈痛合并有头痛的患者并不一定是颈源性头痛。同时，颈椎间盘突出引起的颈源性头痛的部位一般在颈部及枕部，不超过颅顶，疼痛很少向肢体放射，影像学显示均集中在上颈椎。上颈椎椎间盘突出可能发生头痛，可能与颈1-颈4神经根存在与三叉神经的交通支有关。颈源性头痛在ICHD-3中编在了缘于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口腔、或其他面部或颈部构疾病的头痛或面痛条目下，与偏头痛一样属于原发性头痛。颈源性头痛包括了颈部任何结构（包括骨、肌肉和其他软组织）的非创伤性疾患导致的头疼。但需要特别指出的是，颈源性头痛通常不总是伴有颈痛。在诊断标准中反复提到“头痛”，说明虽然是“颈源性”，但“头痛”才是核心症状，这也符合了“不总是存在颈痛”这一条特别提示。
颈椎病是门诊中最常见的疾病之一。随着影像学技术迅速发展，做一个颈部或者头颅MRI都不用太费力气，于是越来越多的颈椎间盘突出、骨刺、生理曲度变直、黄韧带钙化等被检查出来，有的还提示伴有神经根压迫。临床医生往往会将检查结果与患者的症状相对应，能对应上的，“颈椎病”的诊断就打上了；对应不上的，就写上别的诊断，比如，“脑供血不足”不仅是头晕/眩晕的“垃圾桶”，也是头痛诊断时的“垃圾桶”。颈椎病（特指颈型颈椎病和神经根型颈椎病）患者一般以颈部、背部疼痛，上肢麻木乏力为主，一般无头痛（也可伴有头痛），不影响日常活动，相关神经系统体格检查可为阳性，影像学检查可有或无阳性表现。
总体来说，颈源性头痛、偏头痛、颈椎病之间存在联系，同时也有一定区别，在临床中应该加以区分。颈源性头痛是收录于ICDH中的内容，而我们平时习惯用的“血管神经性头痛”不存在于ICDH中，也就是说没有“血管神经性头痛”这个诊断。这就像眩晕界正在逐步废除“颈性眩晕”这个诊断，而用其他更精确的诊断替代。有些我们“习以为常”的诊断并不一定是正确的，这应该引起临床医生的高度重视。这三种疾病有重叠的部分，也有独立的部分，临床诊断时需要综合考虑，谨慎诊断。同时，还不可忽视患者同时患有其中两个或三个疾病（或者其他疾病）的可能，毕竟偏头痛患者也可以同时患有颈椎病，颈源性头痛患者的颈痛也可能是偏头痛发作的前驱症状或后期症状，其他原发性或继发性头痛合并有颈椎的病理改变或颈痛并不一定是或只是颈源性头痛。至于颈源性头痛和颈椎病，从字面就可以看出，前者的主症是“头痛”，“颈源性”表示的是性质，或者说是发病原因；颈椎病则重点集中在“颈椎”这个发生病变的部位（包括肌肉、骨骼等），进而导致一些症状的出现，头痛是症状之一，但不一定会出现。因此，个人认为这两者是需要区别的。至于偏头痛的颈部僵硬疼痛，属于前驱症状或/和后期症状，同时会有一些特殊的伴随症状，与其他两种疾病不难区别。总的来说，颈椎病+头痛≠颈源性头痛，颈痛≠颈椎病，无颈痛+头痛≠无颈源性头痛。掌握清楚基本的概念和关系，才能在临床中有的放矢。[1]于生元.颈与头痛[J].中国疼痛医学杂志,2005,11(6):323.[3]张一楠,谭戈,周泽芳,等.颈源性头痛ICHD诊断标准的研究进展[J].中国实用神经疾病杂志，2019,22(23):2665-2668.[4]朱守荣,于生元,侯克东,等.颈椎病致颈源性头痛的临床诊断及治疗初探[J].中国疼痛医学杂志,2005,11(6):330.