肾脏病患者皮肤瘙痒难耐，怎么办？

CKD相关性瘙痒（CKD-aP）是全球晚期慢性肾脏疾病（CKD）和终末期肾病（ESRD）患者的常见症状，透析患者的发生率约为20%-90%。患者常因瘙痒而致皮肤损害、寝食难安，严重影响患者的生活质量和睡眠质量，甚至引起抑郁。此外，研究显示，瘙痒还是死亡率的独立预测因素。

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临床表现

CKD-aP患者无特异性临床特征，通常为对称性分布，但也可表现为局部或全身性瘙痒。局部瘙痒以背部、面部和手臂常见。瘙痒呈阵发性发作，持续时间不等，症状较轻者可间歇发作，每次持续若干分钟，而症状较重者发作持续时间较长，夜间症状往往最为明显。

多种因素可加重瘙痒，如高温、出汗和情绪激动等，寒冷、热水冲淋可减轻症状。瘙痒程度与患者年龄、性别、所患肾脏病类型无明显相关。

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发生机制

尿毒症瘙痒症的形成是一个复杂的病理生理过程，具体的发病机制尚未明确，可能的机制包括尿毒症因素与非尿毒症因素。尿毒症性危险因素包括高钙高磷、高水平维生素A、周围神经病变、继发性甲状旁腺功能尤进等；非尿毒症因素主要涉及干燥症、透析相关因素和生活习惯等；近几年有学者提出免疫炎症学说、阿片类物质假说及糖基化产物学说，但这些假说可能是引起尿毒症皮肤瘙痒的部分原因。

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治疗

尿毒症皮肤瘙痒治疗效果不佳，目前尚没有统一的方案，临床上多根据患者病情、个体差异及患者的选择进行阶梯性治疗。治疗方法主要包括局部外用药物、改变透析模式、针炙、系统性药物治疗及肾移植等。常见治疗药物有：

加巴喷丁：常见的副作用包括嗜睡、头晕、乏力等。建议起始剂量为100 mg，透析后口服，不建议使用时突然停药，以免造成戒断症状。

普瑞巴林（PG）：作用机制与加巴喷丁相似且疗效更好。因PG通过肾脏排泄，每日给药可能增加其不良反应，副反应主要为轻度头晕、视力模糊和嗜睡。

纳曲酮：纳曲酮是非选择性阿片受体拮抗剂，对部分患者有效，不良反应较多。禁忌证包括急性肝炎、严重肝功能不全。 

纳呋拉啡：纳呋拉啡是选择性κ阿片受体激动剂，可有效改善重度瘙痒，最常见的不良反应是睡眠障碍。 

纳布啡：纳布啡是混合μ阿片拮抗剂/κ阿片激动剂，可安全用于血液透析患者，且无需调整剂量。最常见的不良事件是与阿片类药物一致的胃肠道和神经系统的紊乱（如眩晕）。

舍曲林：舍曲林是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，低剂量的舍曲林对抗组胺药无效的瘙痒患者是有效的。

己酮可可碱（PTX）：主要用于治疗血管性疾病，可调节免疫，肿瘤坏死因子α（TNF-α）、γ干扰素和IL-10等的产生。因不良反应多，此方法仅推荐用于重度难治性病例。

沙利度胺：多数患者能耐受超过50 mg（1 次/d） 的剂量，最常见的副反应为镇静，周围神经病变是更严重的副反应。妊娠妇女应停药。

色甘酸钠（CS）：CS为肥大细胞稳定剂，可抑制肥大细胞脱颗粒、组胺和白三稀的释放，显著减少严重的透析患者瘙痒，其不良反应少，均为胃肠道症状。

整体来说，尿毒症患者的皮肤瘙痒，目前尚无明显有效的治疗方式，轻者可给予局部皮肤保湿治疗；重者可给予优化透析充分性，调控钙、磷水平，给予患者最佳的、充足的血液透析，合适的钙磷水平，保持皮肤的湿润、良好的营养状况，避免皮肤划伤在防治慢性肾脏病皮肤瘙痒方面相对起到重要的作用。

参考文献：

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[4] 尿毒症瘙痒症发病机制与治疗新进展.中华肾脏病杂志2013年11月第29卷第11期

[5] 尿毒症瘙瘅症的发病机制与治疗进展.中华肾病研究电子杂志2014年6月第3卷第3期