五问五答，助你掌握慢性肾脏病
慢性肾脏病（CKD）发病率不断增加，已成为全球性重大公共卫生问题。据报告显示，全球每10人当中就有1人患有肾脏疾病，而大多数人对患有肾病并不自知。那么，有关CKD的临床表现和治疗，你知道多少呢？一起来做个小测试了解一下吧！
一、有关CKD的病因和流行病学特点，下列哪项描述是正确的？
A. 成年CKD患者大多数为遗传性而非获得性
B. 终末期肾病（ESRD）女性比男性常见
C. 尿路梗阻或功能障碍和肾小管间质疾病都是CKD公认的原因
D. CKD患者低钾血症比高钾血症常见
答案：C
CKD的病因包括：
➤ 糖尿病肾病
➤ 高血压
➤ 血管疾病
➤ 肾小球疾病（原发性或继发性）
➤ 囊性肾病
➤ 肾小管间质疾病
➤ 尿路梗阻或功能障碍
➤ 复发性肾结石
➤ 先天性肾脏或膀胱畸形
➤ 急性肾损伤
虽然儿童CKD遗传性病因多见，但大多数CKD患者为获得性，而非遗传性。常见的遗传性综合征有常染色体显性多囊肾（ADPKD）和Alport综合征；基因突变疾病包括Dent病，肾消耗病，膀胱输尿管反流（VUR）和非典型溶血性尿毒症综合征（HUS）。
美国国家健康和营养调查（NHANES）显示，CKD分期男女比例分布相似。但美国肾脏病数据系统（USRDS）2011年数据报告显示，男性血液透析患者ESRD发生率较高，为425.1/百万，而女性为256.6/百万。
高钾血症通常见于GFR降至20-25 mL/min/1.73m2以下的患者，钾摄入过多、4型肾小管性酸中毒伴或不伴血清醛固酮水平降低以及服用保钾利尿剂的患者可能会较早出现高钾血症。血清醛固酮水平降低的常见原因有糖尿病，使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、非甾体类抗炎药（NSAID）或β受体阻滞剂。低钾血症较为罕见，但钾摄入过少、胃肠道钾丢失过多，腹泻或使用利尿剂的患者可合并低钾血症。
二、有关CKD的临床表现和体格检查，下列哪项描述是正确的？
A. 临床症状通常于CKD 2期（60-89 mL/min/1.73m2）出现
B. 囊性肾病患者早期一般无临床症状
C. 仅根据体格检查阴性就可以排除CKD诊断
D. 近一半的CKD患者具有抑郁症表现
答案：D
45%的透析成年CKD患者都具有抑郁症表现，可导致睡眠障碍，乏力和食欲不振。
全面体格检查是诊断CKD的重要环节，有助于发现CKD的潜在疾病（如狼疮，严重动脉硬化，高血压）或并发症（如贫血，出血，心包炎）。但体格检查阴性并不能排除肾脏疾病。实际上，慢性肾脏病临床症状较为隐匿，所以，无临床症状和体征的患者常规检查具有重要意义。
CKD 1-3期患者（GFR> 30 mL/min/1.73m2）通常无临床表现；一般在CKD 4-5期（GFR <30 mL/min/1.73m2）出现临床症状。肾小管间质疾病，囊性肾病，肾病综合征以及具有多尿、血尿、水肿的患者可能会在早期出现临床症状。
三、有关CKD的检查，下列哪项描述是正确的？
A. CKD患者实验室检查常见正色素性正细胞性贫血
B. 大多数怀疑CKD的患者需常规进行静脉肾盂造影，而非逆行肾盂造影
C. CKD风险升高患者，应使用标准尿液试纸进行尿液分析
D. MDRD公式优于Cockcroft-Gault公式，因后者低估了GFR >60 mL/min/1.73 m2水平
答案：A
CKD患者实验室检查通常包括全血细胞计数（CBC），基础代谢检查和尿液分析，以及肾功能评估。CKD患者常见正色素性正细胞性贫血；血尿素氮（BUN）和血肌酐水平升高；可能会出现高血钾或碳酸氢盐偏低。因尿蛋白丢失或营养不良可导致低白蛋白血症，可能还会检查血清白蛋白水平。鉴于CKD患者心血管疾病风险增加，所有患者均应进行血脂检查。血磷，25-羟基维生素D，1,25-二羟基维生素D，碱性磷酸酶和完整PTH水平检查有助于发现肾性骨病。
高度怀疑梗阻的患者，即使肾脏超声检查阴性，仍需进行逆行肾盂造影。静脉肾盂造影因可能导致肾毒性，临床上不常用，但常用于诊断肾结石。
KDOQI指南推荐，CKD风险无增加的成年患者，可以使用标准尿液试纸进行蛋白尿筛查。CKD风险增加的患者，KDOQI建议使用微量白蛋白试纸，因微量白蛋白检测糖尿病、高血压、肾小球疾病CKD的敏感性高于总蛋白。
相较于MDRD公式，Cockcroft-Gault公式可更好地评估肾功能正常（GFR>60 mL/min/1.73 m2）患者的GFR水平。
四、有关延缓或防止CKD进展，下列哪项描述是正确的？
A. 在延缓或防止CKD进展方面，控制舒张压比控制收缩压更为重要
B. 非糖尿病肾病患者延缓或防止疾病进展禁用ACEI和ARB
C. CKD患者应避免使用NSAIDs和氨基糖苷类药物
D. 仅CKD 1-2期患者需要补充维生素D
答案：C
延缓或防止CKD进展的措施包括：
➤ 积极治疗基础疾病
➤ 根据现有的指南积极控制血压至靶目标值，包括限制钠盐摄入量
➤ 根据现有的指南治疗高脂血症，控制到目标值
➤ 根据美国糖尿病协会（ADA）指南积极控制血糖（目标血红蛋白A1c [HbA1C] <7%）
➤ 避免使用肾毒素药物，包括静脉注射造影剂，NSAIDs和氨基糖苷类药物
➤ 糖尿病肾病和蛋白尿患者使用肾素-血管紧张素系统阻断剂
➤ 蛋白尿患者使用ACE抑制剂或ARBs
积极控制血压有助于延缓CKD肾功能下降，控制目标值为<130/80 mmHg。控制收缩压比控制舒张压更为重要。
现有的数据支持糖尿病肾病伴或不伴蛋白尿患者使用ACEI或ARB。蛋白尿>500 mg/dL的非糖尿病肾病患者使用ACEI或ARB有助于防止疾病进展。
帕立骨化醇（Zemplar®）是一种人工合成的维生素D类似物，获美国FDA批准用于预防和治疗CKD 5期继发性甲旁亢。但一项荟萃分析发现，帕立骨化醇也可安全用于CKD 2-5期患者以减少蛋白尿排泄。帕立骨化醇能否减缓ESRD进展或降低死亡率目前尚不清楚。
五、有关CKD的治疗，下列哪项描述是正确的？
A. CKD矿物质代谢异常的治疗重点是在CKD 2期即开始降磷
B. 脑病、周围神经病变和心包炎是肾脏替代治疗的适应证
C. 未进展至ESRD的CKD患者应尽快纠正代谢性酸中毒，尤其是儿童
D. 透析依赖性成年CKD患者应常规给予他汀类药物或他汀类药物/依折麦布
答案：B
CKD患者肾脏替代治疗的适应证包括：
➤ 严重代谢性酸中毒
➤ 高钾血症
➤ 心包炎
➤ 脑病
➤ 难治性容量负荷
➤ 发育停滞，营养不良
➤ 周围神经病变
➤ 难治性消化道症状
➤ GFR为5-9 mL/min/1.73 m2的无症状成年患者
CKD患者矿物质代谢异常的治疗包括：
➤ 维持血钙水平
➤ 降低血清甲状旁腺激素水平
➤ 预防骨质疏松
➤ 降低血磷水平
目前有关CKD降血磷的获益尚无明确证据，且各指南说法不一。KDIGO指南建议CKD 3-5期患者血磷水平维持在正常范围内，CKD 5D期患者降低血磷水平。NICE指南建议CKD 4，5和5D期降磷。
纠正代谢性酸中毒的风险和获益，证据较为有限——尚无有关未进展至ESRD患者、儿童患者的随机对照试验，仅有3项小规模有关透析患者的试验。结果表明，纠正代谢性酸中毒对蛋白质和骨代谢有一定的获益，但研究证据不足。
KDIGO指南建议CKD患者广泛使用他汀类药物，具体建议包括：
➤ 估计GFR <60 mL/min/1.73m2且未接受长期透析或肾移植治疗的50岁以上患者应给予他汀类药物或他汀类药物+依折麦布治疗
➤ 透析依赖性CKD患者不应给予他汀类药物或他汀类药物/依折麦布
➤ 开始透析治疗时已经使用他汀类药物的患者应继续使用
➤ 成年肾移植患者因冠状动脉事件风险增加，应给予他汀类药物治疗
未接受透析或肾移植治疗的eGFR < 60mL/min/1.73m2 的18-49岁成年患者，若合并冠状动脉疾病，糖尿病，缺血性卒中史或估计10年内冠心病死亡或非致死性心肌梗死发生率> 10%，应给予他汀类药物治疗。
低密度脂蛋白胆固醇不足以评估CKD患者心血管风险，新诊断为CKD的成年患者应进行血脂检查。
eGFR≥60 mL/min/1.73m2的50岁或以上的患者，应给予他汀类药物治疗。
医脉通编译自：Fast Five Quiz: Is Your Knowledge of Chronic Kidney Disease Sufficient? Medscape. April 20, 2018