CKD合并心衰，如何使用RAAS抑制剂？

慢性肾脏病（CKD）与心血管疾病、心血管死亡风险显著增加相关，心力衰竭和CKD并存比例较高。探寻机制，RAAS激活与心肾事件密切相关，给予RAAS抑制剂有助于改善患者预后，降低死亡率。那么，CKD合并心衰患者，应如何使用RAAS抑制剂呢？来自解放军总医院的叶平教授指出，需在循证证据的基础上个体化，把握时机、剂量，密切监测和随访，同时关注肾功能和电解质变化。

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CKD合并心衰的治疗证据

2014年JACC杂志发表了一篇综述，汇总了慢性收缩性心力衰竭伴肾功能不全患者治疗的现有证据，得出下述结论：

➤基于强证据，推荐ACEI用于所有EF≤40%的心衰患者和CKD 3期患者；在密切监测肾功能和电解质的情况下，CKD 4～5期患者可考虑使用ACEI（证据强度：弱）；

➤基于中等证据，推荐ARB用于EF≤40%且不能耐受ACEI、或尽管使用ACEI和β受体阻滞剂但仍有症状、以及不能耐受醛固酮受体拮抗剂（MRA）的心衰患者和CKD 3期患者；在密切监测肾功能和电解质的情况下，CKD 4～5期患者可考虑加用ARB（证据强度：弱）；

➤基于强证据，推荐β受体阻滞剂用于所有EF≤40%的心衰患者和CKD 3期患者；基于中等证据，CKD 4～5期患者应考虑使用β受体阻滞剂；

➤基于强证据，推荐MRA用于所有EF≤35%且尽管使用ACEI和β受体阻滞剂但仍有症状的心衰患者和CKD 3期患者；CKD 4～5期患者不能使用MRA（证据缺失）。

表1 各类药物在eGFR降低患者中的药代动力学特性和剂量调整建议

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RAAS抑制剂使用的基本原则和注意事项

1．基本原则

由于RAAS抑制剂对于心肾均具有一定的保护作用，只要肾功能不是进行性恶化，无高钾血症，即使肌酐水平轻度升高，应继续使用ACEI和ARB。

2．注意事项

➤从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量；

➤避免与非甾体类抗炎药联合使用；

➤注意监测血钾，高血钾（＞5.5 mmol/L）时停用，ACEI/ARB与MRA联合使用时需特别注意监测血钾水平；

➤监测肌酐水平，ACEI/ARB在肌酐＞2.5mg/dL或eGFR＜30 mL/min/1.73m2时禁用MRA；

➤与较大剂量利尿剂联合使用时容易发生低血压，需特别注意。

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RAAS抑制剂的使用要点

1．选择RAAS抑制剂的适用人群

2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南提出了RAAS抑制剂的适用人群和禁忌人群。

适应证包括：①所有EF下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证（I，A）；②阶段A，即心衰高危人群，应考虑使用ACEI来预防心衰（IIa，A）；③不能耐受ACEI的患者，使用ARB（I，A）。

禁忌证包括：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭和妊娠者。

慎用的情况包括：双侧肾动脉狭窄、血肌酐＞3 mg/dL、血钾＞5.5 mmol/L、收缩压＜90mmHg以及左室流出道梗阻。

2．应用方法

从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。

3．肾功能恶化的处理

慢性心衰患者服用ARB对eGFR的影响主要出现在早期（4个月内），4个月后eGFR下降不明显。需查找和去除肾功能恶化（WRF）的可能原因：①肾脏灌注不足：心衰恶化，低心排，血容量不足；②肾血管疾病：双侧肾动脉狭窄，单侧肾动脉狭窄，肾小球血管前的弥漫性动脉粥样硬化；③药物：NSAIDS、环孢素、对比剂；④感染：细菌、真菌、病毒。

4．停用及重新启用RAAS抑制剂的时机

ACCF/AHA指南中，虽然WRF是不愿意出现的情况，但不应随意停用ACEI和ARB。如果血肌酐水平升高超过基线的50%，或绝对值＞266 μmol/L（3 mg/dL）或eGFR＜25 ml/min/1.73m2，应停用ACEI和ARB。

专家建议，如果血肌酐水平升高停用肾毒性药物（包括减少利尿剂等）未缓解肾功能恶化，ACEI/ARB可减半，2周内复查。如果肌酐升高超过基线的50%，或绝对值＞310 μmol/L（4.5 mg/dL）或eGFR＜20 ml/min/1.73m2，应停用ACEI和ARB。

参考文献：

Damman K,Tang WH,Felker GM, et al. Current evidence on treatment of patients with chronic systolic heart failure and renal insufficiency: practical considerations from published data. J Am Coll Cardiol 2014 Mar 11;63(9):853-71.