优质医疗资源如何下沉？

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《中国经济周刊》 记者 银昕 | 北京报道

责编：周琦

（本文刊发于《中国经济周刊》2018年第13期）

 视觉中国  

作为世界性难题，美国的医疗投入占GDP的15%～17%，仍没有解决好这个问题；日本、加拿大等国投入约为GDP的10%，但仍有效率上的问题。作为新兴经济体，中国目前对医疗卫生事业的财政投入快速增加，但与人民群众对医疗服务日益增长的需求也是仍有差距。

2018年是新一轮医药卫生体制改革提出后的第9个年头，在今年全国两会期间，“全科医生”“基层卫生”“医联体”等，成为代表委员重点关注的问题。

>> 我国“医改”面临三大问题

全国政协委员、北京大学党委副书记、北京大学第一医院原院长刘玉村将目前医改面临的三大难题总结为“钱不够用”“社会整体评价与百姓个体体验之间有差距”“不同社会群体之间的利益平衡”。

他说，医改的难点之一，在于医疗上的投入无法确切估算。我国目前的医疗水平超过世界上一般中等发达国家平均水平，但百姓的个体体验与此有差异。“我国人均预期寿命近十几年已经长了一岁多，婴儿和孕产妇的死亡率都控制得相当不错，被医疗保险覆盖的人群已达13.5亿人。每当国家遇到重大灾难，医务人员的反应速度和应对能力是世界上最好的。但目前百姓看病、挂号还有一些不方便，与社会整体评价之间仍有差距。”

对于“不同社会群体之间的利益平衡”问题，刘玉村以香港为例，该地区每向医疗事业投入100亿元，其中就有70亿元是投向医护人员，其余30%投向药品和医疗设备，而内地目前则面临着医疗卫生人力资源供应的问题。

刘玉村发现，北京目前一流高中毕业生高考时，法律、经济等专业非常热门，而医学填报的人数较少。“我希望改革能生效快一些，吸引最优秀的学生来学医。”

>> “大兵团”和“机动部队”

作为医改的重要组成部分，“分级诊疗”政策的施行一直备受关注。刘玉村认为，目前一些城市的大医院的建设相当不错，但“大兵团作战”并不能解决所有问题，要解决百姓看病的方便问题，应在家门口配备“机动部队”——家庭医生，提供最便捷和直接的服务，“如何加强基层医疗设施建设，以及培养足够的家庭医生，是当前亟待解决的大问题，政府部门也正在花大力气。”

为推进“分级诊疗”，夯实基层卫生力量，加强基层医院与区域中心医院之间的资源流转，各地目前正积极推动“医联体”的建设。

全国政协委员、北京市卫计委党委书记方来英接受《中国经济周刊》记者采访时说，他认为所谓的“大兵团”和“机动部队”本质上都是“大兵团”的一部分，只不过是基层卫生与区域中心医院所执行的功能不同，“分级诊疗”不是诊疗水平上的分级，而是角色不同。

“这个问题上很多人的理解都有误区。”方来英告诉《中国经济周刊》记者，北京市在推广“医联体”时就采取了不太相同的策略，政府成为构建医联体的主导者。也就是说，北京各“医联体”的构成并不是区域中心医院与基层医疗机构之间的“自由恋爱”，而是政府给公立医院下达的任务。“公立医院的投资方和管理者是政府，公立医院特别是区域中心医院有责任为该区域内的居民提供平衡有效的医疗服务，并按照此目标平衡地配置医疗资源。” 方来英说，“医联体”是由政府来平衡某一区域内的医疗资源，构造完整的医疗服务体系有效地服务百姓，而不是为了经济利益。

近年来，科技界、互联网界人士提出构建“新型医联体”的设想，也为新医改提供了新思路。通过技术手段，家庭医生不仅是守在社区医院中的“守门人”，而是将其触角真正伸入家庭之中。

全国政协委员、搜狗CEO王小川的提案之一便是建立“新型医联体”。“‘医联体’和互联网医疗作为推进医改的有益实践，取得了一些成效，但也反映出各自局限性：‘医联体’初步实现医疗资源下沉，但未能广泛触达患者；互联网医疗使患者便捷就医，但不能提供全周期医疗健康服务。” 王小川说，他建议构建“新型医联体”，通过数字技术将优质资源广泛贯通至患者末端，打通医疗惠民“最后一公里”，提供“核心大医院+基层小医院+数字家庭医生”三级供给模式，大幅提升医疗效率和准确率，有效助推分级诊疗，让每个中国家庭都有家庭医生，促进医疗普惠全民。

>> 基层卫生力量亟须夯实

业内人士认为，发展“分级诊疗”的关键在于是否有足够的合格全科医生进入基层，是否有更多的患者愿意相信基层医生的能力。

全国人大代表、最美乡村医生周松勃对《中国经济周刊》记者说，“分级诊疗”的方向是正确的，关键在于加强基层的卫生力量，基层需要大量的全科医生，无论是从诊疗技术上还是培养难度上来讲，都不容易解决。“我的师傅曾对我说，‘我当年跪着学来的东西，不会站着交给你’。可见全科医学中有多少艰深的内容，即便学到了也不能轻易传人。”周松勃说。

全国两会期间，有医药卫生界政协委员提出，应为乡村医生落实“四险一金”的待遇。周松勃称，截至目前，他所在的乡还没有落实这一待遇。他认为，全科医生执业地点在基层，收入水平、社会保障、职称晋升等各方面条件均不如大医院，如没有政策保障，难以留住高水平的全科医生。“全科医生承担着居民‘健康守门人’的角色，是医疗卫生系统里重要的基石和基础，也是‘分级诊疗’制度落实的关键。只有基层能够‘接得住’，患者才会‘愿意去’。”

周松勃建议：盘活流动机制，探索上下级医院间的轮岗模式，通过轮岗促进医护人员的传、帮、带，培养适应基层卫生服务的实用型专业人才。“我们应一方面改革完善基层医疗卫生机构绩效工资政策，提升全科医生工资水平；另一方面拓展全科医生在基层的职业发展空间，在招聘流程、职称评定上进行简化和改革。同时，加大投入改善基层机构的硬件建设，也能促使医务人员安心扎根基层工作，提升基层医疗服务能力。”周松勃还建议，应像乡村教师一样将乡村医生也纳入国家体制进行保障，以解决乡村医生的后顾之忧。

2018年第13期《中国经济周刊》封面