【基层常见疾病诊疗指南】支气管哮喘基层诊疗指南（实践版·2018）
作者：中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组
本文刊于：中华全科医师杂志, 2018,17(10) : 763-769
一、概述
（一）定义
支气管哮喘（哮喘）以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症导致气道高反应性的发生和发展。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。哮喘是一种异质性疾病。
（二）分期
哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
二、危险因素
哮喘的发病是遗传和环境两者共同作用的结果，但很多变应原和触发因素会导致哮喘急性发作。常见的诱发因素包括：呼吸道感染（病毒、细菌、支原体）；室内变应原（尘螨、家养宠物、霉菌、蟑螂等）；室外变应原（花粉、草粉等）；职业性因素（面粉加工、动物饲养、大棚种植及塑料、纤维、橡胶制造等行业）；食物（鱼、虾、蛋类、牛奶等）；药物（阿司匹林、抗菌药物等）；非变应原因素（寒冷、运动、精神紧张、焦虑、过劳、香烟、厨房油烟、空气污染、刺激性食物等）[1]。
三、诊断、病情评估与转诊
（一）诊断标准
1．可变的呼吸道症状和体征：
（1）反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；
（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；
（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2．可变的呼气气流受限客观证据：
有气流受限的证据[在随访过程中，至少有一次气流受限的证据，第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity, FVC）<0.75]，同时具备以下气流受限客观检查中的任一条：
（1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%且绝对值增加>200 ml）；
（2）呼气流量峰值（peak expiratory flow,PEF）平均每日昼夜变异率>10%（每日监测PEF2次、至少2周）；
（3）抗炎治疗4周后，肺功能显著改善（与基线值比较，FEV1增加>12%且绝对值增加>200 ml）；
（4）运动激发试验阳性（与基线值比较，FEV1降低>10%且绝对值降低>200 ml）；
（5）支气管激发试验阳性（使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺，FEV1降低≥20%）。
符合上述1、2两条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为支气管哮喘[2]。
（二）病情评估
1．哮喘非急性发作期的控制水平分级：
控制水平分级见表1。
注：FEV1第1秒用力呼气容积；ICS吸入性糖皮质激素；SABA短效β2受体激动剂
2．哮喘急性发作期的病情严重度分级：
严重程度的分级见表2。
注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作；1 mmHg=0.133 kPa；PEF呼气流量峰值；SaO2动脉血氧饱和度；-无反应或无变化
3．哮喘控制测试（Asthma Control Test, ACT）问卷评估：
无肺功能设备的基层医疗机构可以采用ACT问卷评估哮喘患者控制水平。见表3。
注：20~25分，哮喘得到良好控制；16~19分，哮喘部分控制；5~15分，哮喘未控制
4．其他评估：
包括患者是否有合并症、触发因素、药物使用情况、未来急性发作的危险因素及并发症。
（三）鉴别诊断
哮喘应注意与左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别，此外还应与支气管扩张、嗜酸细胞肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲菌病等疾病相鉴别。见表4。
注：-无
（四）转诊指征
当患者出现以下情况，建议向综合医院呼吸专科转诊：
1．紧急转诊：
当哮喘患者出现中度及以上程度急性发作，经过紧急处理后症状无明显缓解时应考虑紧急转诊。
2．普通转诊：
（1）因确诊或随访需求需要做肺功能检查（包括支气管舒张试验、支气管激发试验、运动激发试验等）；
（2）为明确过敏原，需要做过敏原皮肤试验或血清学检查；
（3）经过规范化治疗哮喘仍然不能得到有效控制。
四、治疗
哮喘治疗的目标是控制症状、预防未来发作的风险[2]。
（一）哮喘药物分类
1．控制类药物：
需要每天使用并长期维持的药物。包括吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids, ICS，最有效安全的控制类药物）、ICS/长效β2受体激动剂（ICS/long-acting beta 2-agonists, ICS/LABA）、全身性激素、白三烯调节剂（leukotriene receptor antagonists, LTRA）、缓释茶碱、抗IgE单克隆抗体。
2．缓解类药物：
又称急救药物，急性发作时可按需使用。包括速效吸入和口服短效β2受体激动剂（short-acting beta 2-agonists, SABA）、福莫特罗、全身性激素、吸入性短效抗胆碱能药物（short-acting muscarinic antagonist, SAMA）、短效茶碱。
3．其他治疗哮喘药物：
抗组胺、抗过敏药物及中医中药。
（二）慢性持续期哮喘的治疗
1．药物治疗：
（1）初始治疗：一旦诊断明确，应尽早开始哮喘的控制治疗。大多数哮喘患者推荐吸入低剂量ICS作为初始治疗方案；若患者大多数天数有哮喘症状、夜醒每周1次及以上或存在任何危险因素，推荐中/高剂量ICS或低剂量ICS/LABA治疗；对于严重的未控制哮喘或有哮喘急性发作者，推荐短程口服激素，同时开始选择大剂量ICS或中剂量ICS/LABA作为维持治疗。此外，近期研究[4,5]显示按需应用ICS/LABA（布地奈德/福莫特罗）治疗轻度哮喘有效且不良反应更少，是治疗轻度哮喘的选择之一。
（2）长期治疗方案：整个哮喘的治疗过程需要对患者进行连续性的评估，观察疗效并适时调整治疗方案。药物治疗方案的升降级见表5。从第2级到第5级的治疗方案中都应该有以ICS为主的哮喘控制药物。在每一级中都应按需使用缓解药物。如果使用当前治疗方案不能使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。
注：该推荐适用于成人、青少年和≥6岁儿童；茶碱不推荐用于<12岁儿童；6~11岁儿童第3级治疗首选中等剂量ICS；噻托溴铵软雾吸入剂用于有哮喘急性发作史患者的附加治疗，但不适用于<12岁儿童；ICS吸入性糖皮质激素；LTRA白三烯调节剂；LABA长效β2受体激动剂；SABA短效β2受体激动剂；-无
（3）降级治疗原则：
①当哮喘症状控制且肺功能稳定至少3个月后，治疗方案可考虑降级，若患者存在急性发作危险因素或固定性气流受限，需在严密监控下进行降级治疗；
②选择合适时机进行降级治疗：避开呼吸道感染、妊娠、旅游等情况；
③每一次降级治疗都应视为一次试验，使患者参与到治疗中，记录哮喘状态（症状控制、肺功能、危险因素），书写哮喘行动计划，密切观察症状控制情况、PEF变化、定期随访，确保患者有足够的药物恢复到原来的治疗方案；
④通常每3个月减少ICS剂量25%~50%是安全可行的。
若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用哮喘药物治疗。
（4）哮喘常用控制类药物剂量：
①ICS：
吸入给药：ICS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身不良反应较少。常用药物及剂量：布地奈德，低剂量200~400 μg/d；中剂量400~800 μg/d；大剂量>800 μg/d；丙酸氟替卡松，低剂量100~250 μg/d；中剂量25~500 μg/d；大剂量>500 μg/d。
口服给药：用于应用大剂量ICS/LABA后仍不能控制的慢性持续性哮喘和激素依赖性哮喘，一般推荐半衰期较短的激素，推荐采用每天或隔天给药的方式，泼尼松的每日维持剂量最好≤10 mg。
常见不良反应：长期吸入临床推荐剂量范围内的ICS是安全的，少数患者出现口咽局部的不良反应（如嘶哑、咽部不适和念珠菌感染等），吸药后应及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。
②ICS/LABA：
常用药物：氟替卡松/沙美特罗，50/100 μg或50/250 μg，每次0.1~1吸，2次/d；布地奈德/福莫特罗，160/4.5 μg：每次1~2吸，2次/d。
常见不良反应：大剂量使用LABA可引起心悸、手抖、肌颤或低血钾。
③LTRA：
常用药物：孟鲁司特钠，10 mg，1次/d。
常见不良反应：不良反应轻微，主要为胃肠道症状，停药后可恢复。
④茶碱：
常用药物：茶碱缓释片，每次0.1~0.2 g，2次/d。
常见不良反应：有效血药浓度与中毒浓度接近，且影响茶碱代谢的因素较多，如同时应用甲氰咪胍、喹诺酮类或大环内酯类等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,增加其毒性，致恶心、呕吐、心率增快、心律失常等。
⑤长效抗胆碱能药物：
常用药物：噻托溴铵干粉吸入剂，18 μg，每次1吸，1次/d。
常见不良反应：妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。
2．非药物治疗：
非药物治疗可减轻哮喘患者的症状、减少未来急性发作风险包括以下措施：
（1）脱离变应原。
（2）鼓励患者戒烟及避免香烟暴露，进行规律的体育活动。
（3了解所有成年起病的哮喘患者的职业情况并尽可能识别和去除职业相关哮喘。
（4）处方非甾体抗炎药（NSAIDs）前需询问患者有无哮喘，并告知哮喘患者若哮喘症状加重时需停用NSAIDs。
（5）建议患者多吃水果、蔬菜。
（三）急性发作期哮喘的治疗
治疗原则为去除诱因，使用支气管扩张剂、合理氧疗、适时足量全身使用糖皮质激素，治疗流程见图1[2]。
注：SABA短效β2受体激动剂；SAMA短效抗胆碱能药物；PEF呼气流量峰值；SaO2动脉血氧饱和度
图1 支气管哮喘急性发作管理流程
（四）哮喘治疗常用吸入装置的选择与特点
吸入装置情况见表6[1]。
五、疾病管理
（一）诊断流程
支气管哮喘诊断流程见图2[2]。
注：ICS吸入性糖皮质激素；SABA短效β2受体激动剂
图2 支气管哮喘患者诊断流程
（二）长期管理和随访
全科医生应该为哮喘患者建立健康档案，定期对哮喘急性发作患者和慢性持续期患者进行随访，随访应包括以下内容：
1．评估哮喘控制水平：
检查患者的症状或PEF日记，评估症状控制水平（ACT评分），如有加重应帮助分析加重的诱因；评估有无并发症。
2．评估肺功能：
哮喘初始治疗3~6个月后应复查肺功能，随后多数患者应至少每1~2年复查一次，但对于具有急性发作高危因素、肺功能下降的患者，应适当缩短肺功能检查时间。
3．评估治疗问题：
评估治疗依从性及影响因素；检查吸入装置使用情况及正确性，必要时进行纠正；教育患者需配备缓解药物；询问对其他有效干预措施的依从性（如戒烟)；检查哮喘行动计划，如果哮喘控制水平或治疗方案变化时应及时更新哮喘行动计划。
（三）预防
1．一级预防：孕妇及胎儿避免香烟环境、经阴道分娩，婴儿期避免使用对乙酰氨基酚和广谱抗生素，孕期多进食富含维生素D和维生素E的食物，母乳喂养等均可降低儿童哮喘的发生。
2．哮喘患者应避免或减少接触室内外过敏原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物等危险因素。
（四）健康教育
1．正确使用吸入装置的指导和培训：
为确保有效使用吸入装置，医生要基于不同药物、不同患者花费选择合适的吸入装置，最好鼓励患者参与装置的选择过程；在使用定量压力气雾剂时接上储雾罐可改善吸入效果、减少药物不良反应；为避免混淆，最好不要同时使用多种吸入装置；反复对患者进行吸入技术教育，让患者现场展示吸入装置的使用方法，而不是问患者是否会使用；医生应当以实物正确演示每一种所处方使用方法（如使用装有安慰剂的吸入装置）；再次核对患者的吸入方法，重点关注错误步骤，告知患者正确方法并演示2~3次，若患者经过几次的吸入装置培训后仍不能掌握正确使用方法，才考虑更换装置；在初次的培训后，错误的吸入方法经常在4~6周后再次发生，医生需要定期核对患者吸入装置的使用方法。
2．增加用药依从性：
通过医患共同决策药物/剂量的使用、远程监测吸入装置、使用低剂量ICS时选择每天一次给药的方法、家庭随访等方法增加患者用药依从性。
3．传授哮喘知识：
包括哮喘的诊断、基本治疗原则、缓解药物与控制药物的区别、潜在的药物不良反应、预防症状及急性发作、如何识别哮喘恶化、应该采取什么方式、何时/如何寻求医疗服务、治疗并发症等。
4．病情自我监测和管理：
包括正确使用峰流速仪、准确记录哮喘日记、定期门诊随访。PEF检查是一种实时哮喘监测的简单且有效的工具，是客观判断哮喘病情最常用的手段。PEF监测分为短期监测和长期监测，短期监测的主要目的为急性加重后监测恢复情况、调整治疗后评估治疗反应、哮喘症状恶化的客观证据、帮助识别哮喘恶化的职业性及室内因素，长期监测主要适用于预测哮喘急性发作，尤其是那些对气流受限程度感知不敏感者、既往有突发的急性发作者以及重症哮喘患者等。推荐患者起始治疗期间每日早晚各做1次PEF测定，获得个人PEF最佳值，并书写以PEF记录表为主、附加症状和用药情况的哮喘日记。
六、委员会成员
呼吸系统疾病基层诊疗管理指南编写专家组：
组长：王辰 迟春花
副组长：陈荣昌
秘书长：杨汀
呼吸专家组成员（按姓氏拼音排序）：曹彬（中日友好医院）；陈虹（重庆医科大学附属第一医院）；陈荣昌（广州医科大学附属第一医院）；陈如冲（广州医科大学附属第一医院）；陈亚红（北京大学第三医院）；迟春花（北京大学第一医院）；董亮（山东大学附属齐鲁医院）；冯燕梅（重庆医科大学附属第一医院）；杭晶卿（上海市普陀区人民医院）；黄克武（首都医科大学附属北京朝阳医院）；赖克方（广州医科大学附属第一医院）；李燕明（北京医院）；林江涛（中日友好医院）；刘凯雄（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；罗金梅（北京协和医院）；彭丽（重庆医科大学附属第一医院）；邱忠民（同济大学附属同济医院）；瞿介明（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；孙永昌（北京大学第三医院）；汤葳（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；王辰（中国医学科学院 北京协和医学院）；王玮（中国医科大学附属第一医院）；肖毅（北京协和医院）；谢万木（中日友好医院）；杨汀（中日友好医院）；杨媛华（首都医科大学附属北京朝阳医院）；张静（复旦大学附属中山医院）；张旻（上海交通大学附属第一人民医院）；周新（上海交通大学附属第一人民医院）
全科专家组成员（按姓氏拼音排序）：段英伟（北京市什刹海社区卫生服务中心）；李智莉（北京市方庄社区卫生服务中心）；史玲（上海市普陀区长风社区卫生服务中心）；王伟芹（北京大学第一医院全科医学科）；魏新萍（上海市闵行区古美社区卫生服务中心）；吴浩（北京市方庄社区卫生服务中心）；张楠（北京市安贞社区卫生服务中心）；张跃红（北京市展览路社区卫生服务中心）；姚弥（北京市新街口社区卫生服务中心）
执笔专家：迟春花 汤葳 审校专家：周新
志 谢
志谢（按姓氏拼音排序） 陈人生（广州市增城区宁西卫生院）；胡芳（杭州市四季青街道社区卫生服务中心）；黄岳青（苏州市立医院）；刘向红（北京德胜社区卫生服务中心）；牛永华（阳泉市矿区医院）；史守彤（阳泉市宏苑区社区卫生服务站）；史晓宇（山西省忻州市静乐县杜家村镇中心卫生院）；苏巧俐（四川大学华西医院）；谭伟（湖北红山青林社区中心）；王东（山东省肥城市边院镇中心卫生院）；魏学娟（北京方庄社区卫生服务中心）；习森（北京怀柔区怀柔镇社区卫生服务中心）；易春涛（上海市枫林街道社区卫生服务中心）；张中星（重庆三峡医药高等专科学校附属医院）；周俊豪（重庆三峡中心医院）
参考文献（略）