【基层常见疾病诊疗指南】急性上呼吸道感染基层诊疗指南（实践版·2018）
作者：中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组
本文刊于：中华全科医师杂志,2019,18(5): 427-430
一、定义与分类
急性上呼吸道感染（upper respiratory tract infection，URTI，简称上感）是由各种病毒和/或细菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的总称。以病毒多见，占70% ~ 80%，细菌感染占20% ~30%。
根据病因和病变范围的不同，分为以下类型[1]：
（一）普通感冒
又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要临床表现。起病较急，发病同时或数小时后可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状。2~3 d后鼻涕变稠，常伴咽痛、流泪、味觉减退、呼吸不畅、声嘶等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。一般5~7 d可痊愈。
（二）急性病毒性咽炎或喉炎
1．急性病毒性咽炎：
临床特征为咽部发痒或灼热感，咳嗽少见，一般咽痛不明显。当吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染。体检咽部明显充血水肿，颌下淋巴结肿大且触痛。
2．急性病毒性喉炎：
临床特征为声嘶、发声困难，常有发热、咽痛或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喉部的喘鸣音。
（三）急性疱疹性咽峡炎
多于夏季发作，儿童多见，偶见于成年人。表现为明显咽痛、发热，体检可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。病程约1周。
（四）咽结膜热
咽结膜热是一种表现为急性滤泡性结膜炎，并伴有上呼吸道感染和发热的病毒性结膜炎，常发生于夏季，儿童多见，游泳者易于传播。临床主要表现为发热、咽炎、结膜炎三大症状。病程4~6 d。
（五）细菌性咽炎及扁桃体炎
起病急、临床表现为咽痛、畏寒、发热（体温可达39 ℃以上）。体检可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面可有黄色脓性分泌物，可伴有颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。
二、识别、诊断与转诊
（一）诊断步骤
1．病史：
以上呼吸道卡他症状、咽干、咽痒为临床表现，可合并发热、头痛，咽炎患者可出现咽痒、咽痛。
2．查体：
鼻腔黏膜、咽部充血、水肿、有分泌物，颌下淋巴结肿大且触痛，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。肺部常无异常体征，如存在上气道梗阻，可闻及喉部的喘鸣音。
3．辅助检查：
（1）外周血常规：
病毒性感染时外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌性感染时，外周白细胞总数和中性粒细胞比例增多，有核左移现象。
（2）X线胸片检查：
一般无需此项检查，如需鉴别肺炎时可考虑。
（二）诊断方法
根据病史、流行病学、鼻咽部的症状体征，结合周围血象可作出临床诊断，一般无需病因诊断。
（三）诊断标准与诊断流程图
上感的诊断标准与流程见图1[2]。
图1 急性上呼吸道感染诊断流程
（四）鉴别诊断
上感需与初期表现为感冒样症状的其他疾病相鉴别，如过敏性鼻炎、流行性感冒、急性传染病前驱症状（麻疹、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、伤寒、斑疹伤寒）。
（五）基层医疗机构转诊指征
1．患者持续高热，体温>39 ℃，且经常规抗病毒抗感染治疗3 d无效。
2．患者存在上气道梗阻，有窒息的风险。
3．短时间内出现呼吸或循环系统衰竭症状及体征者。
4．出现风湿病、肾小球肾炎或病毒性心肌炎等严重并发症者。
5．一般情况差、患有严重基础疾病（如慢性心力衰竭、糖尿病等）或长期使用免疫抑制剂者。
三、治疗
（一）治疗步骤
一般无需积极抗病毒治疗，以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主。一般不用抗菌药物，如合并细菌感染，可根据上呼吸道感染常见病原菌经验性选用抗菌药物。
（二）治疗方案与具体治疗方法
1．对症治疗：
（1）一般治疗：
发热、病情较重或年老体弱的患者应卧床休息，多饮水，保持室内空气流通，防止受凉。
（2）解热镇痛药：
有头痛、发热、全身肌肉酸痛等症状者，可酌情使用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等。见表1。
（3）抗鼻塞抗过敏的复方制剂：
有鼻塞、鼻黏膜充血、水肿、咽痛等症状者，可应用盐酸伪麻黄碱等可选择性收缩上呼吸道黏膜血管的药物，也可用1%麻黄碱滴鼻。有频繁喷嚏、多量流涕等症状的患者，可酌情选用马来酸氯苯那敏、氯雷他定或苯海拉明等抗过敏药物。临床常用于缓解感冒症状的药物均为复方非处方药（OTC）制剂。因为这类药物有头晕、嗜睡等不良反应，故宜在睡前服用，驾驶员和高空作业者避免使用。临床常用抗感冒药复方制剂的组成成分及作用见表2。
（4）镇咳：
对于咳嗽症状较为明显者，可给予氢溴酸右美沙芬、可待因等镇咳药[3]。
2．病因治疗：
（1）抗病毒药物治疗[4]：
一般无需进行积极抗病毒治疗。
（2）抗菌药物治疗：
单纯病毒感染无需使用抗菌药物，有外周血白细胞计数升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染证据时，可酌情使用青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。
3．中医辨证施治：
有些中成药如银翘片、双黄连、抗病毒颗粒、鱼腥草等有辛凉解毒、清热解毒作用。中医中药治疗感冒有一定效果，但目前尚缺乏高质量的临床研究证据。
四、健康管理
（一）避免诱发因素
避免受凉、过度疲劳，注意保暖；保持室内空气新鲜、阳光充足；在高发季节少去人群密集的公共场所；戒烟；防止交叉感染。
（二）增强免疫力
注意劳逸结合，加强体育锻炼，提高机体抵抗力及抗寒能力。
（三）识别并发症并及时就诊
药物治疗后症状不缓解，或出现耳鸣、耳痛、外耳道流脓等中耳炎症状，或恢复期出现胸闷、心悸，眼睑浮肿、腰酸或关节疼痛者，及时就诊。
呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组：
组长：王辰 迟春花
副组长：陈荣昌
秘书长：杨汀
呼吸专家组成员（按姓氏拼音排序）：曹彬（中日友好医院）；陈虹（重庆医科大学附属第一医院）；陈荣昌（广州医科大学附属第一医院）；陈如冲（广州医科大学附属第一医院）；陈亚红（北京大学第三医院）；迟春花（北京大学第一医院）；董亮（山东大学附属齐鲁医院）；冯燕梅（重庆医科大学附属第一医院）；杭晶卿（上海市普陀区人民医院）；黄克武（首都医科大学附属北京朝阳医院）；赖克方（广州医科大学附属第一医院）；李燕明（北京医院）；林江涛（中日友好医院）；刘凯雄（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；罗金梅（北京协和医院）；彭丽（重庆医科大学附属第一医院）；邱忠民（同济大学附属同济医院）；瞿介明（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；孙永昌（北京大学第三医院）；汤葳（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；王辰（中国医学科学院 北京协和医学院）；王玮（中国医科大学附属第一医院）；肖毅（北京协和医院）；谢万木（中日友好医院）；杨汀（中日友好医院）；杨媛华（首都医科大学附属北京朝阳医院）；张静（复旦大学附属中山医院）；张旻（上海交通大学附属第一人民医院）；周新（上海交通大学附属第一人民医院）
全科专家组成员（按姓氏拼音排序）：段英伟（北京市什刹海社区卫生服务中心）；李智莉（北京市方庄社区卫生服务中心）；史玲（上海市普陀区长风社区卫生服务中心）；魏新萍（上海市闵行区古美社区卫生服务中心）；吴浩（北京市方庄社区卫生服务中心）；张楠（北京市安贞社区卫生服务中心）；张跃红（北京市展览路社区卫生服务中心）；姚弥（北京市新街口社区卫生服务中心）
本指南执笔专家：陈虹 冯燕梅
审校专家：曹彬
参考文献（略）