没钱了？门诊共济是自己的“钱”给别人用了吗？权威解读来了

8月26日，国家医疗保障局出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，在职职工个人账户中，由单位缴纳的基本医疗保险费全部被划入统筹基金。

这份推进门诊共济保障、改革个人账户的意见稿

涉及人民群众切身利益的改革举措

引发社会热议

小午发布了相关文章后

也获得了粉丝大量留言

大家普通关心的问题有

门诊共济是自己的“钱”给别人用了吗？

是年轻人的钱给老年人用了吗？

调整个人账户使用范围是否会影响零售药店的发展？

改革是因为统筹基金没钱了？

......

让我们听听专家如何解答

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改革是因为统筹基金没钱了？

中国当前职工医保是“统账结合”，个人账户由单位与个人共同缴费，相当于一张专用于医疗缴费的银行卡，个人有权随时取用，主要支付普通门诊医疗费用和购药费用，有些地方如北京还可以取现。单位为个人缴纳的医保费，30％划入个人账户，70％计入统筹账户。统筹资金被统一放到一个资金池中，如果住院，可以用此资金事后报销。在个人账户的钱款里，单位缴费占绝大部分。

因此，很多人认为改革后，个人账户严重缩水。还有观点认为，改革是因为统筹基金没钱了，所以用个人账户的钱“补窟窿”。对此，中国社会科学院经济研究所研究员王震说，这个观点是对我国职工医保基金的收支状况不清楚所致。

数据显示，2019年我国职工医保统筹基金当年收入9279亿元，当年支出7939亿元。也就是说，在不动用累计结余的情况下，统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。所以，补统筹基金的“窟窿”这一点并不成立。

王震说，将门诊保障的方式改为互助共济、统筹报销为主的模式，最主要的考虑是通过提高医保基金的使用效率，从而提高参保人的门诊待遇水平。

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为啥要动个人账户的“钱”？

变成统筹保障之后，一个明显的变化是原来从统筹基金划入个人账户的一部分资金不再划入，而是留在统筹基金共济使用。由此，一些观点认为这是“自己的钱给别人用、年轻人的钱给老年人用”。

这里需要了解“共济”的含义。它是保险的本质，也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，给发生风险事件（疾病）的人用，共同抵御疾病风险。试想一下，当人们发生大病，但个人账户不足支付时，谁来帮你？谁又能保证年轻时就一定不发生大病，年老多病时积存的个人账户资金一定能够支付得起大病费用？

王震说，从保险的角度，不能说自己缴了费但用不上就是“吃亏”。因为保险本就是应对不确定性带来的风险。当然，个人完全可以用自己的收入和积蓄来支付疾病费用，那也就没有“医疗保险”一说了。但不论是历史还是现实，我们看到的是完全依靠个人应对疾病风险是不靠谱的，所以才有了“老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼”，才有了“互助共济”的制度化保障。

社科院今年6月发布的《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》指出，从长远看，职工医保基金潜伏着严重的支付危机，全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现缺口。而硬币的另一面是，截至2019年，职工医保个人账户累计结存8276.50亿元，约占总结余的30％。人均个人账户资金结余从2003年的365元提高到2019年的3478元，16年提高了将近10倍。这相当于，在很多地区已经报销不出住院费的情况下，还有8000多亿元躺在账户里“睡大觉”。

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门诊统筹能否真正减轻个人负担？

作为参保人，门诊就医拟纳入统筹保障后，最直接的好处是待遇提升了，原来不能报销的现在能报销了。门诊纳入医保统筹，将有利于改善以往小病大治、过度住院的现象。中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏撰文指出，在不增加缴费的情况下，利用个人账户资金建立完善门诊共济保障制度，会提高参保人整体获得感。门诊（包括慢病、大病）费用较高的参保人可以通过基金互济获得更多的统筹支付，生病较少、费用较低的参保人虽然损失了个账资金，但获得了门诊保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出来的“闲钱”买了一份实实在在的保险，也是净受益者。

但也有一种担心的声音，门诊统筹后，一些药品需要到医院开具才能报销，从而导致原来大量在药店就可以解决问题集中到医院，增加医院负担和个人医疗费用的支出。

王震解释说，且不说门诊待遇的提升能否抵消这种所谓“医疗费用的增加”，就从临床安全性以及患者的就医行为来看，在没有改革之前该去医院的也得去医院，在改革之后不该去医院的也没有必要去。

更何况，改革并没有取消个人账户。“原来在药店可以购买的药品仍然可以在药店购买，原来个人账户该怎么用还是可以怎么用。所以说，个人负担不会增加。”王震表示。

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改革后是否影响定点零售药店经营收入？

改革前，个人账户的使用渠道中，零售药店占了较高比例。一个观点认为，本次改革缩减了个人账户，零售药店客流将减少，营业收入可能下降，甚至影响药店的发展。

对此，业内人士分析说，2019年，职工医保个人账户总收入5840.34亿元，支出4724.48亿元。其中，在药店购药费用2029.42亿元，占支出总额的42.96%。改革后，个人账户每年还有近4000亿元的收入，再加上累计结存的8426亿元，应该说个人账户还有非常大的一块规模，足以满足参保人在药店的购药需求。

他表示，门诊统筹制度的进一步建立健全，意味着慢病保障功能得到强化，零售药店作为慢病药品的主要销售渠道，潜在市场得到进一步扩大，意味着零售药店新一轮发展机遇即将到来。

此次改革还拟拓宽个人账户的使用范围——从只能个人支付拓宽到了配偶、子女、父母等家庭成员；从只能用于药品支付拓宽至医疗耗材、医疗器械等。“这也将进一步增加个人账户在药店的使用，使得药店在门诊费用保障方面的分量更重。”王震说。

以往，体育健身、养生保健品等产品在药店收入中占了相当一部分比重。此次改革拟明确个人账户的资金不能用于这类非治疗性的产品。医保管理人士表示，医保资金的使用是有法律规定的明确范围的，非治疗性产品本就不应出现在医保资金的支付范围内，不能因为这些违规使用医保资金的行为“原先有”就要继续延续下去。

针对本次改革

也有专家担忧

统筹的思路没错

但如果没有出台相应的配套措施

只是个人账户改革单兵突进

在改革初期

将会增加一些参保人就医的经济负担

中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文表示

建立门诊共济保障制度之后

由于道德风险的原因

还容易出现资金支出速度加快和过度医疗问题

对此

应提前研究制定防范道德风险的管理办法

加强医保基金防止欺诈的力度

加强风险控制，引入精算机制

确保置换为门诊共济保障制度之后的财务可持续性

来源：新华社客户端、中国新闻周刊

编辑：刘亚静

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