三级医院评审被国务院取消？看看这篇文章就明白了

编者按：关于三级医院评审结果复核与评价，国务院近期发文，要求政府角色从评审主体转变为规则制定者和监管者，将“裁判员”的角色让渡给第三方。《医学界》曾在第一时间发文《三级医院评审被国务院取消？卫计委今后不能直接干了》，引起业界广发关注和讨论。今日再分享一篇文章，系统地聊聊这个话题。

作者 | 刘畅

来源 | 英慈IHG

9月29日，国务院印发《关于取消一批行政许可事项的决定》（国发〔2017〕46号，下称《决定》），决定取消三级医院评审结果复核与评价，同时要求：

1．制定医疗机构评审办法和评审标准；

2．评审委员会要逐步去行政化，政府官员不得在评审委员会中兼职任职，政府部门不得干涉评审委员会工作；

3．对评审委员会的评审实施监督，严肃查处违法违规行为。

《决定》要求，政府的角色从评审主体转变为规则制定者和监管者，将“裁判员”的角色让渡给第三方。

政府退出医院评审在即，医院何去何从？实际上，出于公正、客观和普适性等考虑，世界上很多国家都采用第三方医院评价机制。

什么是第三方医院评价？

第三方医院评价起源于二十世纪初的美国，当时，自由执业的美国医生大多拥有私人诊所，但业态分散，缺乏统一标准。社会上弥漫着对医疗质量和安全、医生工作环境的担忧情绪。直到1917年，美国外科医师学会（ACS）制定了第一版医院评审标准——《自愿性医院通用标准化项目》的雏形，根据这套标准，ACS抽样调查了近700家医院，发现只有大约80家合规，进一步肯定了社会对医院评价的需求。

此后，医院和医疗质量评价在欧洲、澳洲和亚洲逐步推开，并逐步呈现多元化、专业化和细分化发展。

在内容上，目前国际上主流的医院评价体系普遍采纳美国医疗质量之父Donabedian提出的“结构-过程-结果”三维理论模型，PDCA质量循环理论，卫生经济学和现代管理学理论等作为支撑。评价维度主要涉及：对医院诊疗工作的正确性、及时性、全面性和有效性；诊疗时间长短和医疗工作人员效率高低；医护人员服务态度、医德医风和对患者合法权益的尊重；医疗技术使用的合理性；医疗费用的控制和医疗资源的使用效率；患者满意度及生存质量的测量。“第三方”则主要强调评价主体是独立于政府和评价客体（医疗机构）之外的机构或组织。

迄今，已有超过30个国家和地区设立了医疗机构评价体系。

医院评价机构分类

现存医院评价体系内容形式各异，主要分为三种类型：

一是准入型评价，典型代表有国际标准化组织（InternationalOrganization for Standardization，ISO）的ISO 9000族标准、JCI、KTQ和DNV GL。

二是监测型评价，主要是通过医疗质量数据动态监测帮助医院发现关键问题并改进提高，典型代表是美国的国际医疗质量指标体系（InternationalQuality Indicator Project，简称IQIP）评价。

三是排名型评价，比如美国最佳医院（BestHospitals）排行、汤森路透百佳医院（ThomsonReuters 100 Top Hospitals）、英国NHS医院星级评价等。

各个医院评价体系的组织形式也不尽相同，也可大致分成三种类型：

第一种，完全独立的医院评审机构，典型代表是美国的JC；

第二种，受政府委托的第三方医院评审机构，典型代表是英国的CQC；

第三种，卫生行政部门作为医院评审机构，典型代表中国。

几个典型的第三方医院评价体系

美国

CMS授权第三方机构开展独立评审

1951年，ACS与美国内科医师学会（ACP）、美国医院学会（AHA）、美国医学（AMA）、加拿大医学会（CMA）共同创立了美国医院评审联合委员会（Joint Commission Accreditation of Hospital,JCAH）。

1965年，JCAH的医院评审被合法化。虽然医院评审是自愿的，但只有通过美国医院评审联合委员会（JCAH）评审认证的医院，才有资格从联邦和州政府得到美国两大主要公共医疗保险——老年和残障健康保险（Medicare）和医疗援助（Medicaid）的偿付。2008年，《社会保障法》废除了将联合委员会作为唯一评审机构的条款。CMS陆续授予挪威船级社和德国劳氏船级社（DNV GL）、医疗质量改善中心（The Center for Improvement in Healthcare Quality，CIHQ）等5家机构评审权，这5家机构成为医疗机构取得公共医保资格的门槛。现在，所有评审组织都要定期接受CMS的重新审批。

经两次更名后，JCAH的现用名为联合评审委员会（Joint Commission,JC）。它最大的特点以患者为中心，以保障患者利益为主线进行编排，因此被称为是一个以人为本的规范性文件。

JCI（JointCommission International）是JC的一个分支机构，为美国以外国家的医疗组织提供认证和咨询服务。JCI标准每三年修订一次。已经通过认证的医院还要接受JCI总部每三年一次的复评。

英国

政府委托CQC、Monitor和NICE协同认证和监管

英国对医疗机构的监管主要从两个方面入手——质量和安全监管、经济监管。质量和安全主要由医疗质量委员会（Care Quality Commission,CQC）负责，经济主要由监管局（Monitor）负责，实践中，二者共同对医疗质量的提升和监管发挥协同作用。国家卫生与临床卓越研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）则负责技术评估、质量标准和指南的制定。三家机构均依法设立。

2008年，CQC根据卫生和社会照顾法案设立的独立监管机构，负责英格兰所有医疗和社会照顾提供方。其职能包括注册、智能监测、实地检查、评级和强制执行。

20世纪90年代，NHS引入内部市场机制。在这样的背景下，Monitor于2004年成立，负责公立医院经济监管，确保市场正常运行，且不损害患者利益。

相对前二者的监管角色，NICE的职能偏向于技术指导。英国政府在1999年创立NICE，后者2013年获得独立法人地位，成为非政府公共机构。其主要职能是为医疗机构、公共卫生和社会照顾放提供包括：临床指南、技术评估等；制定标准和绩效指标；信息服务。NICE是世界最具影响力的循证医学指南制定机构之一。

另外，英国建立最长时间的医疗认证机构是健康质量服务机构（Health Quality Service,HQS），其质量评估主要侧重四个关键区域：人员，过程，环境和结果。

澳大利亚

以ACHS为核心多元化认证

澳大利亚卫生部门认可ACHS、QIC、AGPAL等多项认证制度，其中澳大利亚卫生保健服务标准理事会（Australia Council on Healthcare Standards，ACHS）的认证最具代表性，该委员会成立于1974年，是一个独立的、非营利性机构，适用于综合和专科医院。澳大利亚政府参与并认可ACHS的评估认证标准。

ACHS的主要任务是制定卫生服务标准和评价医疗服务质量。在质量评价方面，ACHS主要聚焦于机构服务质量和临床技术质量两个方面：机构服务质量评价是通过开展评估和质量改进项目（Evaluationand Quality Improvement Program，EQuIP）实施，覆盖澳大利亚2/3以上的卫生服务机构；临床技术质量评价是通过“临床指标项目”（Clinical Indicators，CI）实施。其医疗机构认证分为三年期认证（符合认证标准）、一年期认证（基本符合标准）。

德国

行业协会和保险公司共同组建的第三方评审机构KTQ

德国从2002年开始推行医院认证管理制度，主要由德国医疗透明管理制度与标准委员会（KTQ）承担。KTQ是由德国医院协会、医师协会、护理协会、全德医学会、联邦健康保险公司、德国医疗保险公司共同组建的非营利性公共管理机构，主要承担医院管理制度和标准的制定、检查和质量认证，2005年起，KTQ职责向康复和专科医院延伸。

凡通过KTQ认证的医院，都是在医疗质量和经济效益管理达到较高标准的医院，保险公司会豁免其很多医疗费用支付的审核程序。自推行以来，已有1000多家本土医院通过KTQ认证。

KTQ认证标准涵盖“以患者为中心”、“以员工为导向”、“安全”、“沟通与信息管理”、“医院领导”、“质量管理”六大方面内容，以公开透明、精细化分和循环管理等著称。目前，KTQ评审也已拓展至国外，并引入我国。

日本

以实地调研为特色的医院机能评价

1995年，日本医疗机构质量评审组织正式成立，该组织是作为事业单位的第三方评审组织，并设立财团法人。

日本医疗机构质量评审组织的核心理念是“从学术的、中立的立场对医疗机构的技能进行评价”。

一开始，日本医疗机构质量评审组织的评审体系大量借鉴了美国的JCAH，但有所不同，主要体现在：JCAH对所有医院采用同一标准，而日本对医院分级分类制定标准；JCAH调查开始时不涉及费用和经营方面的内容，日本则增加了成本评价；JCAH主要依靠查阅的书面记录进行评价，而日本的评价过程采用了实地调研的方式，大量涉及面对面询问等过程。

评价之评价

迄今为止，国际上的第三方医院评价已经开展了近百年，各类组织和机构众多，出现了专门认证这些组织本身的伞状组织（Umbrella Organization），其中影响力最大的是独立的非营利组织国际医疗品质学会(InternationalSociety for Quality in Health Care，ISQua)和独立的非营利公司英国皇家认可委员会（United Kingdom Accreditation Forum，UKAF），但UKAF的认证范围不限于医疗。

根据二者官方网站，笔者整理出已获认证的医疗评价组织名单。

获ISQua认证：

获UKAF认证：

国际第三方医院评价对中国的启示

在此次国务院发布的《关于取消一批行政许可事项的决定》之前，我国的医院评审由卫生行政部门组建临时评审委员会进行。委员会成员是行政领导和医学专家。在这个过程中，尤其对于公立医院来说，政府既是举办者，又是监管者，还是评价者，管办评三者合一，有失评价的客观、公正和透明等根本原则，也难免寻租之嫌。

另外，缺少市场竞争的单一评价体系并没有自我更新、不断完善的内在动力。我国现用的三级医院评审指标存在不科学、不合理、不平衡、数量和规模导向等问题，影响评价结果的全面性和真实性，评与审结合的机制也给社会办医树立了隐形门槛。

相比之下，JCI,KTQ，ISO 9000族等第三方医院评价体系的社会参与度更广，更以患者为中心，更为国际商业保险认可，并持续自我更新和完善。近年来，我国很多医院，尤其是新兴民营医院，在建立之初就与国际知名的医院或企业合作，走上国际评审道路。例如，2015年进入中国，与万达共建国际医院的国际医疗集团（IHG）就曾经帮助多个国家的52所医院获得JCI、ISO 9000族、DNV GL等第三方认证。

此次，中国取消政府对三级医院评审结果复核与评价的职能，是鼓励公立医院建立现代化医院管理制度的重要举措，中国医疗供给侧与国际接轨的步伐将进一步加快。

参考文献：

何有琴，刘岩，刘亚民，高金武，孙春玲.《国外医院评审的历史与经验及其对我国医院评审的启示》.卫生软科学，2007年12月第21卷第6期

梁婧.《医疗质量第三方评价的效果分析与对策研究》

李永斌.《中国医院竞争力：医疗质量维度》.医院蓝皮书

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