药品说明书和指南不一样，我该听谁的？

身为一名药剂师，我也很苦恼啊！

作者 |  吴明

来源 | "医学界"微信号

某天我在住院药房值班，值班期间收到一张处方，如下：

我看了一下处方，口服，5片（50mg/片），每日4次。

4次？熊去氧胆酸一般不都是早晚两次给药吗？我翻开某国产熊去氧胆酸药品说明书，说明书上说：成人口服：每日8～10mg/kg，早、晚进餐时分次给与。

我随即问了一下患者体重，患者家属告诉我64公斤。按照公斤体重数来算，该患者最大剂量可以服用到每日640mg。但是主管医生却下了每日1000mg（5片×50mg/片×4次）熊去氧胆酸的医嘱，整整超过最大剂量360mg。

身为一名药师，我当然是拒绝调配的！

我担心是医生粗心下错了医嘱，便告知他，重新开具处方，如果确实是因为医疗需要，要用到1000mg，按照处方管理办法，需在剂量旁重加签字并注明原因。

最后，这名医生还是很配合的在处方上进行了重签字，也注明了原因，并告诉我妊娠期肝内胆汁淤积症的用药不同于其他人群，建议我去查一查相关指南......

妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）

熊去氧胆酸

剂量：建议按照15 mg·kg^-1·d^-1的剂量分3~4次口服，常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副反应时，可加大剂量为每日1.5～2.0 g 。

但是，问题来了......我们来看看药品说明书：

国产熊去氧胆酸：

适应症：本品用于胆固醇型胆结石，形成及胆汁缺乏性脂肪泻，也可用于预防药物性结石形成及治疗脂肪痢（回肠切除术后）。

用法用量：成人口服：每日8～10mg/kg，早、晚进餐时分次给予。疗程最短为6个月，6个月后超声波检查及胆囊造影无改善者可停药；如结石已有部分溶解则继续服药直至结石完全溶解。

进口熊去氧胆酸（优思弗）：

适应症：1.胆囊胆固醇结石-必须是X射线能穿透的结石，同时胆囊收缩功能须正常;2. 胆汁淤积性肝病(如:原发性胆汁性肝硬化);3. 胆汁反流性胃炎。

规格：250mg

用法用量：胆囊胆固醇结石和胆汁淤积性肝病。按时用少量水送服。按体重一次10mg/kg， 即:

体重	每日剂量	服药时间
胆结石	胆汁淤积性肝病
晚	早	中	晚
60kg	2粒	2粒	1粒	-	1粒
80kg	3粒	3粒	1粒	1粒	1粒
100kg	4粒	4粒	1粒	1粒	2粒

溶石治疗:一般需6~24个月，服用12个月后结石未见变小者，停止服用。治疗结果根据每6个月进行超声波或X射线检查判断.不管是国产熊去氧胆酸还是进口熊去氧胆酸药品说明书上用法用量根本就和妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南上所建议的用法用量不符！如果按照妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南，该处方就是一张合理处方。但是按照药品说明书，这就是一张超剂量处方，需要医生注明原因并重加签字。

其他类似药物：

双嘧达莫：

安徽省成人肾病综合征分级诊疗指南（2016年版）

适应症：肾病综合征防治血栓及栓塞并发症。

用法：抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫300-400mg/d，分3-4次服。

药品说明书：

适应症：抗血小板聚集，用于预防血栓形成。

规格：25mg

用法用量：口服。一次1-2片，一日3次，饭前服，或遵医嘱。

埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）注射液：

2015急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识

适应症：急性上消化道出血（大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理的药物选择之一。）使用方法：埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h的速度持续静脉泵入或滴注。常规剂量质子泵抑制剂治疗：埃索美拉唑40mg静脉滴注，每12小时一次。

药品说明书：

适应症：

1、作为当口服疗法不适用时，胃食管反流病的替代疗法。

2、用于口服疗法不适用的急性胃或十二指肠溃疡出血的低危患者（胃镜下Forrest分级IIc-III）。

用法用量：

1、对于不能口服用药的胃食管反流病患者，推荐每日1次静脉注射或静脉滴注本品20～40 mg；

反流性食管炎患者应使用40 mg，每日1次；

对于反流疾病的症状治疗应使用20 mg，每日1次。

本品通常应短期用药（不超过7天），一旦可能，就应转为口服治疗。

2、对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。

乌司他丁注射液：

浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识

适应症：重症急性胰腺炎（抑制胰酶活性，主张早期足量使用）。

用法用量：推荐20万单位3次/天，但对预后及AP并发症发生率之间关系尚不明确。

药品说明书：

适应症：用于急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎。

用法用量：急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎的急性恶化期，初期每次10万单位溶于500ml 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，每次静滴1～2小时，每日1～3次，以后随症状消退而减量。并可根据年龄、症状适当增减。

碰到这种处方，身为药师的你，该何去何从......

主要参考文献：

中华医学会妇产科学分会产科学组，妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）

肾脏病相关专家小组，安徽省成人肾病综合征分级诊疗指南（2016年版）

中国医师协会急诊医师分会，2015急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识

浙江省医学会重症医学分会，浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识

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