关于化疗，你所不知道的真相！
文：菠萝
来源：“健康不是闹着玩”微信号
（《医学界》转载本文已获授权）
医疗资源的重新配置
目前有效的癌症治疗手段已经越来越多，比如靶向药物、免疫治疗和细胞治疗。但一来新疗法并不是对所有病人有效，二来它们的费用非常昂贵。对中国的大多数病人，更多还是依赖于三种传统手段：手术、化疗和放疗。
传统并不等同于无效或落后，但由于最近煽动性伪科学文章的泛滥，很多人对这些传统方法，尤其是化疗产生了很深的误解，认为“化疗毫无作用，仅仅是医院赚钱的工具。由于副作用大，化疗实际会加速病人死亡。”
这是纯粹的谣言。
我举双手双脚支持研究更好的药物替代简单化疗药，因为化疗药物并不完美，主要是副作用太强。从情感角度，副作用让亲人朋友受苦；从科学角度，副作用严重限制了它的使用范围。但如果说化疗毫无效果，则是睁眼说瞎话，如果由此而拒绝治疗，投入“神医”怀抱，则更是误入歧途。
化疗药物的真相到底是怎么样的呢？
今天菠萝尝试点评6个对化疗常见的误解，欢迎大家留言讨论，或者分享身边关于化疗的故事。
误解：化疗药物来自生化武器，全是毒药。
真相：第一个化疗药物确实是由生化武器改造而来，但它是经过严格科学验证的。
大家可能知道，最开始的化疗药物出现在上世纪40年代，来自世界大战中的生化武器：芥子气。化学武器如何成了化疗药物？难道真的是毒药就可以拿来治癌症么？远没有那么简单。
美国当初为了研究芥子气致死原理，派科学家去研究被这种毒气杀死的人，结果发现无一例外，这些人体内淋巴细胞几乎全部被破坏。这个研究报告发表后，有人开始研究更强的毒药，准备迎接第三次世界大战，但耶鲁大学的两名药理学教授脑洞大开: 既然芥子气能杀死正常淋巴细胞，是否也能杀死淋巴癌细胞呢？能否改进芥子气，然后用于治疗淋巴癌和白血病呢?
果不其然，临床试验结果证明，芥子气改进后得到的“氮芥”类化疗药物，对淋巴癌、白血病等有不错的效果，因此直到今天还在使用。
可见，芥子气之所以被用于尝试治疗淋巴癌，并不是胡乱抓一个毒药来尝试，而是建立在它能高效杀死淋巴细胞的客观证据上。“氮芥”作为化疗药物的鼻祖出现，固然有一定意外的因素，但其背后每一步都是有科学依据的。在它之后出现的其它化疗药物，绝大多数也都经过了严格的科学和临床论证，比如砒霜治疗某些白血病效果也很好。
药，剂量是关键。氮芥，砒霜，用多了是杀人毒药，用适量则是救命的良药。知其然，知其所以然，才是科学的根本态度。
误解：没有一个人是化疗治好的。
真相：单靠化疗就能“治愈”一些癌症。
很多癌症早已不是绝症，癌症的存活率在过去几十年中有了非常明显的变化。科学家和医生一般不喜欢用“治愈”这个词，但可以放心地说，长期带癌生存是很常见的。
每种癌症生存率大幅提高的原因不一样。其中，乳腺癌、前列腺癌、肠癌的进步主要是因为早期筛查技术，更好的手术和新型药物的使用，但对睾丸癌、白血病和霍奇金淋巴癌来说，则几乎全部归功于化疗药物！
从现在的5年存活率（美国）来看，睾丸癌是98%，霍奇金淋巴癌85%，儿童急淋白血病85%。对于这些病人来说，化疗是最主要的治疗手段，很多时候，仅仅靠化疗，病人就可以活超过20年，其实可以说是真正治愈的。
因此，网上谣言为了博取眼球，把化疗药物说成一无是处，谋财害命的毒药，显然是靠着大家对现实情况的不熟悉，睁眼说瞎话，忽视了无数被化疗拯救的生命。
（图）“现代化疗之父”Sidney Farber博士，用化疗改变了无数儿童的生命。
误解：如果无法治愈病人，化疗就是无效的。
真相：绝大多数化疗的目的是延长病人生命，而非治愈。
癌症是个顽疾，单靠化疗，乃至任何药物就治愈的癌症病人还是少数。更多的时候，尤其是对晚期癌症的治疗，现实的目的是延长病人生命，特别是有质量的生命，而并非治愈。由于不切实际的希望，有人因为化疗没能治愈癌症，就得出“化疗无用论”，这是不公平的。
对于很多癌症，化疗虽然不能治愈，但能显著延长生命。一方面，这让病人有机会和家人朋友一起完成更多心愿，但更重要的，让病人有机会等到新的更好的疗法出现。
在沙漠中行将渴死的人，给他一点水，虽然可能是“杯水车薪”，但至少给了他再走几公里去寻找绿洲的机会。怎么能说这点水没用呢？
比如，美国有个小女孩叫Emily Whitehead，她5岁得了急性白血病，前后经历了两轮化疗，最后还是复发。可能很多人会说化疗是失败的，但事实上，正是化疗让她多活了两年（2010到2012），这才等到了CAR-T疗法的出现，成为了第一个尝试这种疗法的儿童。由于疗效惊人，而且长得卡哇伊，她成了目前世界上最有名的癌症病人。
没有化疗，就没有Emily的故事。
误解：化疗药物都差不多，医生都是随便用。
真相：每个化疗药物作用机制都不同，现代化疗都是使用药物组合，而且随时都在优化。
临床常使用的化疗药物有几大类，几十种，现在已经很少使用单一药物，都是使用几种化疗药物的组合，因为研究发现某些化疗药物组合之后，比单独使用效果好很多，经常会1+1>2。
这不难理解，杨过的全真剑法还行，小龙女的玉女剑法还行，但双剑合璧后的玉女素心剑法杀伤力不是一般的强，金轮法王见了都要跪。
对于不同的癌症，使用的化疗药物组合是不同的。比如淋巴癌常用的叫“CHOP组合”，包括了3种化疗药物+1种激素（Cyclophosphamide，Hydroxydaunorubicin，Oncovi，Prednisolone），而治疗睾丸癌常用“VIP组合”，是3种不同的化疗药物（Vinblastine，Ifosfamide，Platinol）。
这里就出现了两个关键问题：
1： 怎么知道哪种癌症用哪种化疗？
2： 怎么知道哪些化疗药物组合起来好？
先说第一个问题，为什么不同癌症要选不同的化疗药物呢？这个主要是临床数据决定的。CHOP组合治疗淋巴癌效果较好，而VIP治疗睾丸癌则不错，反过来就不太理想。哪种癌症用哪种化疗效果最好，很难预测。比如为何淋巴癌对CHOP响应好，其中的科学原理其实到现在都还是“黑匣子”。
一阳指为啥克蛤蟆功？古墓为啥克全真？小龙女能不能打过欧阳锋？每个人都有自己的理论，但其实没关系，有效就行。
再说第二个，如何找最佳药物组合？不是瞎试，往往是有点科学依据的。X和Y两种化疗药要想1+1>2，首先两个药的特点不能太类似，最好能优势互补。
这很像唱歌，优秀的组合大多需要风格接近但不雷同，最好互补，比如羽泉，S.H.E。阿杜和杨坤如果搞个“烟嗓二人组”，只会傻傻分不清楚。
像CHOP组合，使用的3种化疗药物都能杀死癌细胞，而且原理都不一样，组合在一起，再配合激素就能达到更好的效果。
最优化疗组合方案并不是一成不变的，而是随时在调整改进。如果有证据说明新的组合更好，那大家就会用新的疗法。比如对于淋巴癌，CHOP疗法是经典疗法，多年来，很多人都尝试了各种新的化疗组合和它做比较。有些新方案，比如ACVBP（另外5种药物的组合），在一些病人身上效果更好，于是就有医生采用了新的化疗方案。
总之，癌症很凶残，咱们要用最佳姿势群殴。
误解：靶向药肯定比化疗药高级，效果更好。
真相：化疗药和靶向药的界限很模糊，某些“化疗药物”其实是靶向药物。
总体来说，靶向药物是比化疗更新一代的抗癌药，第一个真正的靶向药物是2001年上市的格列卫，而现在大家听得最多的应该是治疗肺癌的易瑞沙。
很多人觉得靶向药高大上，化疗药矮丑穷。以“价”取人是这么回事，因为靶向药物就一个字：“贵”，一个月上万，乃至上10万都不奇怪，化疗药物则比较便宜。
但靶向药物真比化疗药物好很多么？
还真不一定。
首先，靶向药物其实也是化疗药物，只不过是“定向设计”的化疗药物。“靶向药物”是指针对肿瘤中的特异蛋白靶点而设计的化疗药物。靶向药物的核心有两点：第一，作用靶点清楚，第二，靶点是对癌症重要，最好是只有癌细胞才有的基因。
而相对的，化疗药往往不符合这俩要求：它们或者靶点不清楚，或者靶点不是癌症特有的。
但随着科学的进步，我们发现有的“化疗药”其实就是靶向药物。
有个著名的药物叫Thalidimide（沙利度胺），它出名不是因为疗效，而是毒性。它曾经有个艺名叫“反应停”，在欧洲和日本上市，被用于治疗孕妇的妊娠反应。但意外发生了，因为谁也不知道它对胚胎毒性巨大，导致上万名畸形儿童出生。他们几乎没有四肢，俗称“海豚宝宝” ，多数活不过3岁。当这个毒性被发现后，这个药迅速被撤市。
（图）能长大的“海豚宝宝”仍然要克服很多困难。
故事并没有结束，当科学家在研究它的副作用原理时，有人意外发现沙利度胺能有效治疗一种罕见癌症：多发性骨髓瘤。经过多年严格临床试验，2006年，这个一度被打入冷宫的药物，被FDA批准上市，用于治疗多发性骨髓瘤，在新的领域发光发热。
但有一个问题，没人知道它到底是怎么杀死癌细胞的。从这个意义上来说，它只能算是一个化疗药物，而非靶向药物。
但从2010到2014年，日本，美国和瑞士的科学家陆续揭开谜底，沙利度胺类药物实际是不折不扣的“靶向药物”，它的靶点是CRBN基因，特异性非常好。这个发现，不仅解释了为什么它能杀死多发性骨髓瘤，而且也能解释孕妇使用后，为什么会导致“海豚宝宝”（具体原理有点复杂，此处省略N万字）。
我相信还有更多“化疗药物”其实是“靶向药物”，只是科学家还没搞清楚罢了。因此没必要听到化疗药物就觉得低人一等。
误解：化疗药物只会破坏免疫力。
真相：不少有效的化疗药物都能激活免疫系统，是“免疫药物”。
“免疫疗法”最近红遍大江南北，定义是靠激活免疫系统来治疗癌症的药物。我们通常叫化疗一代疗法，靶向药二代疗法，免疫药三代疗法，这所谓的几代主要是根据概念出现的时间顺序，而不是疗效，最近有些免疫药物表现很好，我们当然推崇，但不能因为化疗药出现早就认为它一无是处。
TFBoys最近很火，但它就一定比小虎队强么？咪蒙最近很热，但她就一定比木子美更女流氓么？支持新同学不必否定老前辈。
何况，化疗药、靶向药、免疫药真的是傻傻分不清楚的。
刚才我已经说了，有些“化疗药”，其实是靶向药，如果你对此有点惊讶，那这里菠萝要放个更大的炸弹：很多临床有效的化疗药物其实都是“免疫药物”。
(图) 化疗可能会帮助免疫系统攻击癌细胞
科学上一直有个大谜团：同样都能杀死癌细胞的药物，有些临床非常有效，有些几乎无效。这个问题在几十年中，无人能解释，大家只是默默使用有效的药物。
直到免疫系统和癌症的关系被研究后，开始有证据表明，临床作用特别显著的化疗药物，很多能一石二鸟：不仅能杀死癌细胞，而且能激活免疫系统。换句话说，很多有效的化疗药物其实也是 “免疫药物”。
大家不都说化疗破坏免疫系统么？ ! 你现在告诉我化疗药物可以激活免疫系统？
嗯，一边破坏，一边激活。
众所周知，化疗药物杀死癌细胞同时，最大副作用就是杀死大量免疫细胞，所以说它破坏免疫系统是对的，但是，化疗药物并不会杀死所有免疫细胞，总会剩下一小戳幸存的免疫细胞，对癌细胞还有点战斗力。好的化疗药物虽然不幸杀死了很多免疫细胞，但能激活剩下的精英，帮助它们更好地杀死癌细胞。比如，常见的化疗药物多柔比星，除了直接杀死癌细胞，还能帮助免疫系统识别癌细胞。
最近有句话很流行：“或许一切有效的抗癌药物本质上都是免疫药物。”虽然目前很难证实，但我相信如果一个药只能杀死癌细胞，而不能激活免疫系统，那是不好使的。
化疗和免疫系统的关系非常有意思，也非常复杂，我也还在学习，这里就不多说了，总之，我相信有效的化疗药物能激活病人剩余的免疫系统对抗癌细胞，这才是它们临床有效，甚至治愈癌症的根本原因。
（图） 小心平衡化疗药物对免疫系统的激活和抑制，才能达到最佳效果。
小结
化疗药不完美，副作用严重限制了它的使用。但它不是简单毒药，其中包含的科学原理非常复杂，有些化疗药物其实是靶向药物或者免疫药物。和新型药物比起来，它的研究价值毫不逊色。由于化疗相对低廉的费用，它仍然会是多数癌症治疗的主力。
对于病人，绝不应该盲目相信伪科学和民间游医，一味排斥，甚至彻底抛弃化疗这个选项，导致耽误病情。
作为研究者，我们的任务就是和医生一起，认真研究化疗的作用机制，尤其是对免疫系统的影响，争取找到化疗药物、靶向药物、免疫药物的最佳组合，达到更低的副作用，和更好的治疗效果。
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