上海长海医院心血管内科副主任医师
擅长诊治：冠心病，心律失常，起搏器治疗，顽固性高血压，心力衰竭
“阳过后要小心病毒性心肌炎？”“感染新冠4天了，我是不是应该吃些辅酶Q10来预防下心肌炎？”最近“病毒性心肌炎”的话题受到很多人关注。在临床工作中，我们确实发现有一部分人群感染新冠后会引起心肌炎，而且过去两个月的诊疗经验告诉我们，具有基础疾病的老年人感染新冠后，一旦发生心肌损伤或心肌炎，更容易发生呼吸循环衰竭，进而威胁生命。那么病毒性心肌炎是如何发生的呢？新冠感染是如何引起心肌炎的？具有心血管基础疾病的老年人罹患心肌炎该如何治疗呢？在临床上，心肌炎轻重不一，重症心肌炎属于危重疾病，猝死发生率很高，暴发性心肌炎死亡率达到20%-30%。新冠疫情之前，估计全球心肌炎发病率为每年每100,000人中1-10例。最高危人群是20～40岁人群和男性。根据美国的一些数据，在新冠疫情期间，每1000例新冠住院患者中有2.4例确诊或高度疑似心肌炎。但不论是普通的心肌炎，或是由新冠病毒所导致的心肌炎，都属于相对罕见的疾病，发病率并不算高，大概每10万人每年会出现10~100例心肌炎。实际上，绝大部分患者是在感染新冠病毒后，出现了心肌细胞的受损，远远没有达到心肌炎的程度。如果以高敏肌钙蛋白的检测为标准的话，大概有20%到30%的新冠病人，其实都有高敏肌钙蛋白的升高，也就是说明病人可能遭受了不同程度的心脏损伤。新冠引起心脏损伤的机制可能多方面的，可能不仅包括内皮炎或心肌炎，还包括由于氧供需不匹配、微血管血栓、全身性过度炎症反应和心肌缺血引起的心肌损伤。目前认为新冠相关暴发性心肌炎的发病机制涉及直接心肌损伤和炎症介导的心肌功能障碍。主要包括以下几个方面：（1）病毒对心肌细胞的直接损伤：病毒直接侵犯心肌细胞或肺泡内感染的巨噬细胞向肺外移；（2）炎症细胞向心肌细胞迁移并诱发局部炎症：淋巴细胞移行至心肌细胞，引起炎症，诱发细胞因子释放综合征；（3）由于全身炎症引发自身免疫系统过度激活而损伤心肌：干扰素刺激先天性和适应性免疫系统过度反应。病毒性心肌炎的病变轻重不一，根据器官受累程度，心肌炎有多种临床表现。轻度的心肌损伤或心肌炎症状非常轻微，甚至没有症状；重者则出现乏力、胸闷、心悸、头昏、充血性心力衰竭或阿-斯综合征。暴发性心肌炎可引起心源性休克、左心室功能严重受损、危及生命的心律失常或传导障碍（如持续性室性心律失常、房室传导阻滞和猝死）以及多器官功能障碍。如果出现乏力、胸闷、心悸、头昏等重度心肌炎的症状，建议立即就医。医生会根据病情给予相应的治疗。出现心肌炎后，医生一般都会要求患者在急性期应绝对卧床休息，补充含维生素和蛋白质的食物。也可应用帮助营养心肌和代谢的药物。对于重症心肌炎早期使用较大剂量激素治疗可以明显抑制炎症对心肌的损伤作用，是救治的重要措施。其实轻症心肌炎的治疗主要是卧床休息,大家大可不必担心。重症心肌炎往往会伴随一些症状,比较多见的就是两个情况：一个是心律失常,另一个是心力衰竭。所谓的对症治疗也是针对以上这两种情况的处理。如果病人血压正常，但心脏彩超提示有心力衰竭的话，这时候临床上常用的药物就是有利尿的、改善心肌重构的药物。如果病人血压低于90/60mmHg以下，这时候可能病情就相对重了，要在常规抗心衰治疗基础上，用上升压药物。如果病人出现休克情况的话，可能还要应用器械治疗，比如大家常听说的ECMO。如果是心律失常的话，有的人会出现心率增快，大于100次/分，这时候就需要积极地干预，可以用降心率的药物；而有的人会出现心率慢，小于60次/分，甚至是小于50次/分，这时候可以服用一些提高心率的药物，比如说茶碱缓释片，甚至在必要的时候安装临时心脏起搏器。近年采用维生素C、黄芪、麝香保心丸等中西医结合治疗，显示出抗病毒、调节免疫功能等作用。大剂量补充维生素C可起到抗氧化应激、减少炎症损伤和抑制细菌增殖的作用。抗病毒的双黄连口服液与麝香保心丸两药合用，对改善患者的临床症状有显著效果，患者的细胞免疫、心电图、心功能、心肌酶谱、临床症状和体征较治疗前有明显改善②。既往研究显示，黄芪注射液与麝香保心丸两药合用，对改善患者临床症状有显著效果，说明本法可能通过补益心气，滋阴通阳，养血活血，清解邪毒，减轻了心肌细胞炎症水肿，进而使心肌功能得到改善③。目前麝香保心丸较为明确的作用机制包括扩张冠脉、改善血管内皮功能、抑制血管壁炎症和促进治疗性血管新生四个方面。最后，很多人“阳康”后，身体还会有一些症状持续存在，但这些大多是新冠感染疾病发展的过程和规律，会有一个恢复期，不必太过紧张。（1）保证充分休息，尤其是夜间的高质量睡眠，对于这种脑部不适消除非常有帮助；（3）饮食要规律，吃一些比较清淡、有营养的食物。保证水果的摄入，对于新冠康复也有帮助。此外，对于那些患有冠心病、慢性心力衰竭等疾病的老年人，要坚持规律服药，不可擅自断药、停药，同时联合服用麝香保心丸可起到更好的疗效。
参考文献：
①Basso C. Myocarditis. N Engl J Med. 2022 Oct 20;387(16):1488-1500.
②屈沂. 黄芪注射液合麝香保心丸治疗病毒性心肌炎[J]. 中国民间疗法, 2009, 17(5):34-34.
③刘传珍, 周丽华. 麝香保心丸合双黄连口服液治疗病毒性心肌炎的临床研究[J]. 中成药, 2004, 26(B12):3.