如何应用血小板输注预防或控制癌症患者出血？|ASCO临床实践指南更新

导读

美国临床肿瘤学会（ASCO）近日在《临床肿瘤学》杂志刊发了癌症患者应用血小板输注的临床实践指南更新版。ASCO于2001年首次发表了关于癌症患者血小板输注的指导原则，该指南认识到血小板输注在治疗性血小板减少症患者出血的预防和治疗中的重要作用。

主要建议

1.

血小板制剂

用于输血的血小板可以通过使用血沉棕黄层（BC）或富血小板血浆（PRP）方法从全血中分离血小板浓缩物（PC）来制备，所述血小板浓缩物可以在施用之前制备，或者通过单一捐助者单采血液成分。比较研究显示,两种血小板制剂输注后的血液增量，止血益处和不良反应与任何血小板制品相似。因此，在常规情况下，二者可以互换使用。在大多数中心，浓缩PC的成本较低。当需要组织相容性血小板输注时，选择输注单采血小板是必要的（推荐类型：基于证据;证据质量：高;推荐强度：强）。

2.

预防Rh同种免疫

更新。RhD阴性者可以通过收集RhD阴性献血者的血小板或通过抗-D免疫球蛋白预防因血小板输注导致的RhD同种免疫。该方法可用于女童和有生育能力的成人女性。然而，由于癌症患者中RhD同种免疫的比率较低，因此这些方法不推荐广泛应用（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：中等）。

3.

白细胞减少

更新。急性粒细胞白血病（AML）接受化疗诱导的患者输注去白细胞血浆和去白细胞血小板后，自身抗体介导的输注无效发生率有所降低。因此，推荐AML患者自明确诊断后输注去白细胞血液制剂以降低免疫排斥反应。尽管在其他患者组中没有进行随机试验，但其他类型的白血病患者和接受化疗的其他癌症患者的同种免疫也可能会减少。

对于不接受化疗的患者（例如再生障碍性贫血，骨髓增生异常）数据较少，尽管共识也推荐这些患者使用去白细胞血液制剂。在美国和其他一些国家，绝大多数的血液制品在采血和成分制备时已经使用去白细胞血液制剂。使用去白细胞血液制剂的其他优势包括降低输血反应和巨细胞病毒（CMV）感染传播的风险（推荐类型：基于证据;证据质量：高;推荐强度：强）。

4.

预防性与治疗性血小板输注

对血小板减少症患者进行预防性血小板输注时应注意骨髓造血功能受损，以减少血小板计数低于预定阈值时的出血风险。输液阈值根据患者的疾病诊断，临床表现和治疗情况而变化（推荐类型：基于证据;证据质量：高;推荐强度：强）。

5.

血液恶性肿瘤患者的血小板输注阈值

专家组建议在接受血液恶性肿瘤治疗的患者中预防性输注血小板的阈值为<10×109 / L。对于出血，高热，白细胞增高、血小板计数迅速下降或凝血异常（如急性早幼粒细胞白血病）的患者以及那些接受侵入性手术的患者或急诊血小板不易获得和居住地较远的患者，可提高血小板输注阈值（推荐类型：基于证据;证据质量：高;推荐强度：强）。

6.

造血干细胞移植中的血小板输注阈值

专家组建议，对接受异体造血干细胞移植的成人和儿童患者，预防性血小板输注阈值为＜10×109/L。根据临床医生的判断提高预防性血小板输注的最低水平。对于成人自体干细胞移植，随机试验已经证实，当有出血迹象时，输注和预防性输注血小板两者出血发生率相近。这种方法可以在有经验的医疗中心使用，不建议推广到儿科患者（推荐类型：基于证据;证据质量：高;推荐力度：中等）。

7.

在慢性、稳定、严重且没有接受积极治疗的血小板减少症患者中应用血小板输注

没有接受积极治疗的慢性，稳定，严重血小板减少症患者（如骨髓增生异常患者或再生障碍性贫血患者）可以在没有预防性血小板输注的情况下继续观察，待有出血症状或进入积极治疗期时行血小板输注（推荐类型：非正式一致;证据质量：中等;推荐强度：中等）。

8.

实体瘤患者血小板输注的阈值

更新。化疗引起血小板减少症的实体瘤患者出血的风险与血小板最低值的水平和持续时间有关，尽管伴有其他影响因素。根据血液恶性肿瘤研究的推断，小组建议预防性血小板输注的阈值<10×109 / L。对于局部活动性出血或伴有肿瘤坏死的患者可适当提高血小板输注阈值（推荐类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等）。

9.

手术或有创手术患者的血小板计数

专家组建议，在没有相关凝血功能异常的情况下，执行有创性操作的阈值为40×109 / L至50×109 / L。在血小板计数≥20×109 / L的情况下，可以安全地进行某些操作，例如骨髓穿刺和活检，以及植入或移除中心静脉导管。由于稀少数据和随机试验，在更低的血小板计数水平下处理其他侵入性手术的安全性有待进一步验证。如果在手术前给予血小板输注，获得输注后血小板计数至关重要，以证明其是否达到了所需的血小板计数水平。在发生术中或术后出血的情况下，也应在短时间内输注血小板。对于同种免疫的患者，在这些情况下必须输注组织相容性血小板（推荐类型：基于证据;证据质量：低;推荐力度：弱）。

10.

监测血小板输注的耐受性

更新。虽然没有数据表明输注后血小板计数的监测与干预可以降低出血事件的发生率，但专家小组的共识认为，当怀疑输注无效时，血小板计数在输注后10到60分钟后应当全部获得。由于患者一次输血的增量可能不明显，再次输注后血小板计数会明显增加，所以只有当至少两次输注ABO血型相合的血小板，血小板储存时间<72小时，输注后血小板增量不佳时，才能诊断为输注血小板无效（推荐类型：非正式共识;证据质量：不足;推荐强度：中等）所定义的，递增较差。

11.

难治性血小板输注的管理

同种免疫通常是基于HLA抗原抗体，而很少针对血小板特异性抗原。如先前所定义的具有同种免疫性难治性血小板减少症的患者最好使用来自与HLA-A和HLA-B抗原匹配的组织相容性供体进行血小板输注。对于不能确定其HLA类型的患者，具有不适合的供体不能被识别的不常见的HLA类型，或对HLA匹配的血小板不应答的患者，通常可以使用血小板交叉匹配技术来鉴定组织相容性血小板供体。在许多患者中，这两种技术是互补的（推荐类型：基于证据;证据质量：高;推荐强度：强）。

参考文献：

Platelet Transfusion for Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update.Journal of Clinical Oncology 36, no. 3 (January 2018) 283-299.

推荐阅读