乳腺癌术前新辅助化疗三步走

导读

在肿瘤多学科综合治疗的时代，手术治疗依然是乳腺癌治疗的重要手段。新辅助化疗是指在手术或手术加放疗的局部治疗前，以全身化疗为乳腺癌的第一步治疗，然后再行局部区域治疗。

随着对新辅助治疗模式的不断深入，术前新辅助治疗的应用已经从局部晚期乳腺癌的治疗延伸到了早期乳腺癌综合治疗的重要组成部分，改变了乳腺癌治疗首选手术的传统治疗模式，增加了保乳机会，提高了治疗效果。

Step 1：适应证和禁忌证

适应证

术前新辅助治疗一般适合临床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者，具体临床分期为ⅢA（不含（不含T3、N1、M0）、ⅢB、ⅢC期或临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3、N1、M0）期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助化疗。

禁忌证

1.未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐进行组织病理学诊断，并获得ER、PR、HER-2/ neu及Ki-67等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准。

2.妊娠早期女性。妊娠中期女性患者应慎重选择化疗。

3.年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变，预期无法耐受化疗者。

Step 2：治疗策略

基本策略

同时包含蒽环类（简称 A，包括多柔比星、表柔比星）和紫杉类（简称 T，包括紫杉醇、多西紫杉醇）的治疗方案。

蒽环类和紫杉类可选择联合使用，如 AT 方案，TAC 方案（C 是指环磷酰胺) ，或序贯使用，如 AC-T 方案等。

9344 研究对比了 AC-T 和 AC 的临床疗效。入选的人群是 luminal B、三阴性乳腺癌的高危患者（淋巴结阳性，和/或肿瘤大小>2㎝，分级 2～3 级，可见脉管癌栓的患者）。结果发现，AC 化疗后序贯 4 个周期的 T 可显著提高 DFS 和 OS。而 BCIRG005 研究头对头比较了 AC-T 和 TAC 的临床疗效，入组的人群同样是上述人群，结果发现，两组 DFS 及 OS 无显著差异，但 AC-T 组血液学毒性更低。

可选策略

含铂类药物的联合方案：

1.年轻的三阴性、尤其 BRCA 基因阳性的患者，可选多西他赛/紫杉醇联合顺铂（TP 方案）；

2.初始使用 AT 方案 4 个周期，但效果欠佳的患者，可选择换为长春瑞滨联合顺铂（NP 方案）序贯治疗。

注意事项

疗效评估：评估的工具是钼靶，B 超及 MRI, 原则上每个周期通过查体及 B 超评价一次，每 2 个周期通过 MRI 评价肿瘤大小，按照 RECIST1.1 版本进行疗效评价。当评价为有效时，应当按照治疗前的既定方案及时手术；而当无效时，应当及时调整治疗方案。

病理的完全缓解 pCR 是新辅助治疗追求的目标，术后的 pCR 有重要的预后意义，但是我们不能为了追求更多的 pCR 而过度延长化疗周期。

Step 3：用法用量

新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利于手术，或变不能手术为能手术。这就要求内外科医师在新辅助化疗过程中密切监测病情，互相配合，以在最恰当的时机提供最佳的外科治疗干预，以便获得最佳的疗效。

参考文献：

[1]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017版)[J]. 中国癌症杂志, 2017, 27(9):695-760.

[2]中国临床肿瘤学会(CSCO) 乳腺癌诊疗指南 ( 2017.V1 ).

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