2018 CSCO 乳腺癌指南更新要点知多少？
导读
4月21-22日，2018年CSCO指南会于南京召开。来自南京医科大学第一附属医院的殷咏梅教授、浙江省肿瘤医院王晓稼教授、解放军307医院王涛教授在本次会议上介绍了2018 CSCO乳腺癌指南的更新要点，我们整理如下：
证据等级及推荐级别
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乳腺癌诊疗
术前新辅助治疗更新
1.术前化疗治疗策略
Ⅰ级推荐：选择同时包含蒽环类和紫衫类的治疗方案，联合使用TAC方案（1A证据），AT方案（2A证据）。
Ⅱ级推荐：AC-T方案（1B证据）；部分初始使用AT方案效果欠佳的患者，可选择NP方案序贯治疗（1B证据）；年轻三阴性，尤其BRCA基因突变的患者，可选择TP方案（2A证据）。
2.术前化疗更新部分
1）肯定了白蛋白紫杉醇在新辅助治疗中的地位，治疗药物中紫衫类药物包含了紫杉醇、多西他赛，也可考虑白蛋白紫杉醇。
2）术前新辅助化疗首选蒽环联合紫杉类药物，对于蒽环序贯类药物，目前专家仍存在一定争议，因此作为Ⅱ级推荐。
HER-2阳性乳腺癌术前治疗
1. HER-2阳性乳腺癌术前治疗策略
Ⅰ级推荐：含曲妥珠单抗的方案；优先选择含紫杉类的方案；可选择的治疗方案是TCbH（1A证据）。
Ⅱ级推荐：部分具有高危因素的患者，可考虑进入双靶向临床研究（PTH）（1B证据）；AC-TH方案（1B证据）；以TH为基础的其他方案（2B证据）。
2. HER-2阳性乳腺癌术前治疗更新部分
1）肯定了TCbH的地位，并作为Ⅰ级推荐。
2）优先选择含紫杉类方案。TH治疗后，无论患者是否手术，都可以换用AC治疗。尽管蒽环类药物存在心脏毒性，一般不与曲妥珠单抗联用，但两者联用可获得更高的有效率，且在优先的蒽环治疗周期下，药物的心脏毒性可控。因此，多西他赛+蒽环类+曲妥珠单抗的TAH方案也是可以选择的。
3）强调了帕妥珠单抗在新辅助治疗中的地位，双靶向HER-2联合新辅助治疗作为Ⅱ级推荐治疗策略。Neosphere研究证实了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与多西他赛联合进一步提高了pCR率。
HER-2阳性乳腺癌辅助治疗
1. HER-2阳性乳腺癌辅助治疗策略
2. HER-2阳性乳腺癌辅助治疗更新部分
1）肯定了帕妥珠单抗在辅助治疗中的地位，双靶向HER-2联合辅助治疗作为Ⅱ级推荐治疗策略。APHINITY研究证实了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗和多西他赛联合进一步提高了DFS。
2）修改了TC-H适应人群，调整为肿瘤≤2cm，淋巴结阴性患者。
3）建议术后尽量早期使用曲妥珠单抗辅助治疗，对于辅助化疗时没有及时联合曲妥珠单抗的患者，化疗后应尽早开始使用曲妥珠单抗治疗；即使辅助化疗已经结束，但五年尚未出现复发转移的患者，仍可以考虑使用曲妥珠单抗，HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗标准的用药时间为1年。
HER-2阴性乳腺癌辅助治疗
1.HER-2阴性乳腺癌辅助化疗
2. HER-2阴性乳腺癌辅助治疗更新部分
1）对T1N0M0，激素受体阳性，HER2阴性，ki67指数15%-30%的患者，可考虑基因检测，以帮助决定是否行辅助化疗。
2）新增FAC及CMF作为患者辅助化疗的Ⅲ级推荐。
绝经后乳腺癌辅助内分泌治疗
1. 绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗
2.绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗更新部分
1）根据治疗需求，将患者分为初始5年治疗及需要延长治疗两类。
2）初始5年治疗中，TAM作为Ⅲ级推荐。
绝经前乳腺癌辅助内分泌治疗
解救治疗
1. 晚期乳腺癌一线解救化疗
2.晚期乳腺癌一线解救化疗更新部分
1）明确紫杉单药包括多西他赛、紫杉醇、白蛋白紫杉醇。
2）蒽环类失败的患者中，Ⅰ级推荐新增TP方案，Ⅱ级推荐中新增依托泊苷单药治疗及紫杉联合贝伐珠单抗的联合治疗，Ⅲ级推荐中新增多柔比星脂质体。
3）既往蒽环类和紫杉类治疗失败的患者中，Ⅰ级推荐的单药方案中去除了铂类，Ⅱ级推荐中增加了另一种紫杉类药物、依托泊西作为单药方案，另一种紫杉+铂类及卡培他滨+贝伐珠单抗作为联合方案，Ⅲ级推荐中新增多柔比星脂质体。
4）肯定了紫杉醇的再应用，同时增加了依托泊苷及多柔比星脂质体在复发转移性乳腺癌患者的作用。
HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗
1.抗HER-2一线治疗中，明确了TXH和NH的地位，作为Ⅰ级推荐；TCbH作为Ⅲ级推荐。
2.复发转移性乳腺癌一线治疗未使用曲妥珠单抗治疗的患者，二线治疗仍首选曲妥珠单抗为基础治疗，方案可参考一线治疗方案。对于复发转移乳腺癌曲妥珠单抗治疗进展后，需要根据患者既往治疗判断。如果既往治疗有效，因为毒性或经济原因停药，则优先考虑继续使用曲妥珠单抗，换用其他化疗药；如果在治疗中进展，则优先考虑更换抗HER-2药物。
3.抗HER2治疗的二线治疗中，增加了拉帕替尼+其他化疗药（如长春瑞滨）作为Ⅲ级推荐方案。
HR（+）绝经后患者晚期一线内分泌治疗
1.肯定了AI或氟维司群联合CDK4/6抑制剂在乳腺癌患者中的地位。
2.未经内分泌治疗患者中，AI和氟维司群都可以作为Ⅰ级推荐应用，而TAM可作为Ⅲ级推荐。
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乳腺癌骨转移诊疗指南
诊断原则
1.骨扫描技术（ECT）检测可见多发浓聚部位者，对浓聚部位多发的患者可选择重点部位行CT或X线摄片检查，明确是否有骨转移；骨病变特别是脊椎部位，可考虑MRI检查，以了解是否存在脊髓压迫。
2.单纯可疑骨转移病灶必要时需行骨活检以明确诊断。
3.伴有内脏转移者，PET/CT检查也可提示是否存在骨转移。
治疗原则
1.骨转移一般不直接构成生命威胁，治疗应以全身治疗为主，同时使用骨改良药物，必要时可考虑局部手术或放疗。全身治疗方案需根据患者的激素受体、HER2状态、年龄、疾病发展情况、是否合并内脏转移等综合考虑。
2.激素受体阳性、病情发展缓慢、非内分泌原发耐药的患者，可优先考虑内分泌治疗。
3.ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速或激素受体阳性对内分泌治疗原发耐药者，若单发骨转移或合并无症状内脏转移患者，应优先考虑单药治疗。
4.对需快速控制症状或合并有症状内脏转移的骨转移患者可考虑联合化疗。
5.对HER-2阳性骨转移患者治疗原则与其他部位转移患者相同，应优先考虑抗HER-2治疗。
乳腺癌脑转移诊疗指南
诊断原则
1.MRI对微小病灶、水肿和脑膜转移敏感，应作为首选的影像学检查方法。
2.有头颅MRI检查禁忌的患者行CT检查。
3.PET-CT能评估肿瘤及正常组织的代谢差异，有助于确定性诊断，但对小的脑转移灶不敏感。
4.脑脊液检查：可行脑脊液压力检测，同时对脑脊液进行常规、生化和细胞学病理诊断检查。
治疗原则
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