徐小元教授：肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南解读
2018年3月30日，中华医学会第八次全国病毒性肝炎慢性化、重症化基础与临床研究进展学术会议于重庆市盛大召开。本次会议上，北京大学第一医院徐小元教授带来了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南解读》的报告，医脉通整理如下。
腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44%～85%。因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
国内先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP）的专家共识等。为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
本指南是肝硬化腹水指南，引起腹水的原因可分为肝源性、心源性、肾源性、癌性、营养不良性和结核性等，本指南主要介绍在肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。该指南共包括26条推荐意见，其中肝硬化腹水14条推荐意见，自发性细菌性腹膜炎（SBP）5条推荐意见，肝肾综合征（HRS）7条推荐意见。
肝硬化腹水
临床上腹水的分级采用2种方式：1级（少量），2级（中量），3级（大量）。1级或少量腹水：只有通过超声才检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个腔隙，深度<3cm。2级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴/阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3～10cm。3级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞10cm。
推荐意见1：对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类 、腹水总蛋白、白蛋白。与腹穿同日检测血清白蛋白，计算SAAG，≥11g/L的腹水为门脉高压性（B，1）。
推荐意见2：疑似腹腔感染时可使用血培养瓶在床旁行腹水细菌培养和厌氧菌培养，尽可能在使用抗菌药物前留取标本，严格无菌操作，在床旁取得腹水立即注入血培养瓶10-20ml，并即刻送检（A，1）。
推荐意见3：顽固型腹水的诊断：1）利尿药物（螺内酯160mg/天、呋塞米80mg/天)治疗至少1周或治疗性间断放腹水（约4000-5000ml/次）联合人血白蛋白（20-40g/次/天）治疗2周，腹水治疗无应答反应；2）出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；3）排除恶性腹水及窦前性门脉高压症引起的腹水(B，1)。
肝硬化腹水一线治疗包括：（1）病因治疗；（2）合理限盐（4～6g/d）及应用利尿药物［螺内酯和（或）呋塞米］；（3）避免应用肾毒性药物。
利尿药物治疗应答反应（显效、有效及无效）的评估应包括 24h尿量、下肢水肿及腹围3个主要指标综合评估：①24小时尿量。显效：较治疗前增加大于1000ml；有效：较治疗前增加 500～1000ml；无效：较治疗前增加小于500ml。②下肢水肿：选择双足中水肿程度较重一侧，检查部位选择胫骨嵴或足背。显效：完全看不到压痕为无水肿；有效：可见压痕为轻度水肿；无效：明显压痕为重度水肿。③腹围：平卧以脐的位置水平绕腹一周测定腹围。显效：治疗后腹围减少2cm以上；有效：腹围减少0～2cm；无效：无减少或增加。
推荐意见4：螺内酯起始剂量40-80mg/天，3-5天递增40 mg/天，常规用量上限100mg/天，最大剂量400mg/天；呋噻米起始剂量20-40mg/天，3-5天递增40mg/天，常规用量上限80mg/天，最大剂量160mg/天 （B，1）。
低钠血症及处理绝大多数肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血钠＜125mmol/L时应该适当的限水。临床发现， 60%左右肝硬化腹水患者存在不同程度的等容量或高容量低钠血症。由于多数肝硬化低钠血症发生缓慢，常常被肝硬化其他症状所掩盖，高渗盐水可快速纠正低钠血症，但本身会导致更多的水钠潴留，故一般不推荐使用高渗盐水溶液纠正低钠血症。肝硬化腹水患者如有重度的低钠血症（血钠＜110 mmol/L）或出现低钠性脑病，可适当静脉补充 3%～ 5%NaCl溶液50～100ml。
推荐意见5：托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物，起始剂量15mg/天，根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。最低剂量3.75mg/天，最大剂量60mg/天（A，1）。
推荐意见6：特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1-2mg，每12h 1次静脉缓慢推注（至少15分钟）或持续静脉点滴，有应答者持续应用5-7天；无应答者，可1-2mg，每6h 1次静脉缓慢推注或持续静脉点滴。停药后病情反复，可再重复应用（B，1）。
推荐意见7：肝硬化腹水患者避免应用非甾体抗炎药及氨基糖甙类抗菌药物（C，1）。
推荐意见8：顽固型腹水患者需要进行限盐教育，4-6g/天（B，1）；血钠低于125 mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水(C，2)。
人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在肝硬化腹水，特别是顽固型腹水、HRS患者的治疗中，补充人血白蛋白对于改善肝硬化患者预后及提高利尿药物、抗菌药物的治疗效果都十分重要。
推荐意见9：人血白蛋白（20-40g/天）可改善肝硬化腹水患者的预后，特别是顽固型腹水及SBP患者（A，1）。
推荐意见10：大量放腹水（4000-5000ml/次/天）联合人血白蛋白（4g/1000ml腹水）是治疗顽固型腹水有效的方法（B，1）。
推荐意见11：对利尿药物治疗效果不佳的肝硬化顽固型腹水，有条件且无禁忌症时可早期行TIPS治疗（B，1）。
推荐意见12：通常情况不推荐腹腔放置引流管放腹水（B，1）。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单（B，2）。
推荐意见13：对可进行病因治疗的肝硬化要积极进行病因治疗，通过病因治疗达到病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期甚至无肝硬化的状况（A，1）。
推荐意见14：在必要时可辅以中药治疗，如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等，对改善肝硬化、肝纤维化有一定疗效（B，2）。
自发性细菌性腹膜炎（SBP）
推荐意见15：肝硬化腹水患者腹部症状、体征（如发热、腹部疼痛或压痛等）或感染相关实验室检查异常可作为早期经验性抗感染治疗指征（B，1）。
推荐意见16：无近期应用β-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度SBP患者，首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗（A，1）。未使用过氟喹诺酮类药物患者，可单用氟喹诺酮类药物（B，2）。
推荐意见17：在医院环境和/或近期应用β-内酰胺类抗菌药物的SBP患者，应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染治疗（A，1）。
推荐意见18：腹水PMN计数低于250个/mm3，伴感染的症状或腹部疼痛、触痛也应接受经验性抗感染治疗（B，1）。
推荐意见19：肝硬化腹水患者使用抗感染药物需慎重， 密切观察药物不良反应（C，1）。利福昔明可预防SBP反复发生（B，2）。
肝肾综合征(HRS)
推荐意见20：肝硬化腹水患者存在上消化道出血、电解质紊乱、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及严重呕吐、腹泻等情况，且肾功能快速减退，需考虑HRS（C，2）。
推荐意见21：HRS的诊断：1）肝硬化合并腹水；2）无休克；3）SCr 升高＞基线50% ，或＞1.5mg/dl (133 μmol/L)；4）停用利尿剂并扩容后，肾功能无改善（SCr＜133 μmol/L）；5＝近期无肾毒性药物使用史；6）无肾实质性疾病（A，1）。
推荐意见22：1型HRS：肾功能损害进展快速，2周内SCr上升＞基础水平2倍或＞226 μmol/L（ 2.5 mg/dl），或eGFR下降50%以上＜20 ml/min；2型HRS：肾功能损害进展缓慢，SCr水平133–226 μmol/L（1.5–2.5 mg/dL），常伴有顽固型腹水（A，1）。
推荐意见23：1 型或2型HRS可应用特利加压素(1mg/4-6h)联合人血白蛋白（20-40g/天），治疗3天SCr未降低至少25%，可逐步增加至最大剂量2mg/4h。有效，疗程7-14天。无效停用特利加压素。有效复发可重复应用（A，1）。
推荐意见24：肝硬化顽固型腹水并低钠血症的HRS可使用托伐普坦。HRS患者建议暂停使用非选择性β受体阻滞剂。不推荐HRS使用血管扩张剂（C，2）。
推荐意见25：血管收缩药物治疗无效且满足肾脏替代治疗标准的1型HRS，可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等。不推荐2型HRS行肾脏替代治疗（B，1）。
推荐意见26：对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的2型HRS可行TIPS治疗。不推荐1型HRS行TIPS治疗。1 型或2型HRS均应优先纳入肝移植计划（B，1）。