自发性细菌性腹膜炎的管理，看2018 EASL指南怎么说~

导读

2018年4月，欧洲肝脏研究学会（EASL）发布了失代偿性肝硬化患者的临床实践指南。肝硬化失代偿期主要表现为腹水、出血、肝性脑病以及黄疸。近几天，小编陆续整理了腹水、低钠血症与静脉曲张破裂出血的管理推荐意见。今天小编针对自发性细菌性腹膜炎(SBP)的管理推荐意见进行了整理，呈列如下。

自发性细菌性腹膜炎(SBP)是在肝硬化基础上发生的腹腔感染，是指无明确腹腔内病变来源（如肠穿孔、肠脓肿）的情况下发生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明显损害引起的感染性疾病，是肝硬化等终末期肝病患者常见并发症。SBP感染相关的病死率由70年代的90%降低至目前大约20%～60% ，但未经及时治疗SBP患者或院内感染SBP（nosocomial SBP）患者病死率接近50%～60%。

SBP的诊断

推荐意见

➤ 所有肝硬化腹水患者均应在入院时及时进行腹腔穿刺诊断，以排除SBP。胃肠道出血、休克、发热或其他全身炎症症状、肝/肾功能恶化以及肝性脑病患者也应进行诊断性腹腔穿刺术（II-2; 1）。

➤ SBP的诊断基于腹水中性粒细胞（PMN）计数> 250 / mm³（II-2; 1）。中性粒细胞计数由显微镜确定，但可以用基于流式细胞术的自动计数来代替。没有明确的证据支持日常实践中使用试剂条（II-2; 1）。

➤ 尽管腹水培养阳性不是SBP诊断的先决条件，但应该进行培养以指导抗生素治疗（II-2; 1）。

➤ 在开始抗生素治疗之前，应对所有可疑SBP患者进行血培养（II-2; 1）。

➤ 细菌性腹水患者（中性粒细胞计数小于250 / mm³但细菌培养阳性）表现出全身炎症或感染体征，应用抗生素治疗（II-2; 1）。否则，患者应该进行第二次腹腔穿刺。如果培养结果再次呈阳性，无论嗜中性粒细胞计数如何，都应该对患者进行治疗（III; 1）。

➤ 自发性细菌性胸腔积脓的诊断应在没有肺部感染的情况下，胸水培养阳性、中性粒细胞计数> 250 / mm³，或胸水培养阴性、中性粒细胞计数> 500 / mm³ (II-2;1) 。

➤ 对于腹水培养出多种微生物，腹水中性粒细胞计数非常高和/或腹水蛋白质含量高的患者，或对治疗应答不佳的患者，应怀疑继发性细菌性腹膜炎。怀疑继发性细菌性腹膜炎的患者应该立即进行CT扫描并尽早考虑手术（III，1）。

SBP的管理

推荐意见

➤ 诊断SBP后，应立即启动经验性静脉注射抗生素治疗（II-2; 1）。

➤ 环境（院内vs社区获得性）、当地细菌耐药谱和感染严重程度应指导经验性抗生素治疗（I; 1）。

➤ 在细菌耐药率低的国家，第三代头孢菌素被推荐为社区获得性SBP的一线抗生素治疗（I; 1）。在细菌耐药率较高的国家，应考虑使用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯（II-2; 1）。

➤ 医疗保健相关和院内SBP更可能对抗生素产生抗药性。应在多重耐药率低的地区使用哌拉西林/他唑巴坦，而在产 ESBL 肠杆菌感染患病率高的地区应使用碳青霉烯。在革兰氏阳性耐多药细菌高发区，应将卡巴培南类抗生素与糖肽或达托霉素或利奈唑胺联合应用（I; 1）。

➤ 广泛耐药细菌（XDR）的持续严重感染可能需要使用对肝硬化患者有高度肾毒性的抗生素，如万古霉素或氨基糖苷类。在这些病例中，应根据当地的政策阈值监测患者的血浆水平（III; 1）。

➤ 建议基于阳性培养物的细菌敏感性进行降级，以尽量减少抗性选择压力（II-2; 1）。

➤ 应在开始治疗48小时后进行第二次腹腔穿刺术以检查抗生素治疗的疗效。如果在48小时内临床体征和症状恶化和/或白细胞计数增加或没有明显减少（至少25%），则应怀疑一线抗生素治疗失败（II-2; 1）。

➤ 治疗时间应该至少5-7天（III; 1）。

➤自发性细菌性胸腔积脓的管理应与SBP相似（II-2; 2）。

SBP的预防

推荐意见

➤ Child-Pugh评分≥9且血清胆红素水平≥3mg / dl的患者，肾功能受损或低钠血症，或腹水蛋白低于15g / L，推荐使用诺氟沙星（400 mg /天）进行初步预防（I;1）。

➤ 在临床状况长期改善和腹水消失的患者中应停止诺氟沙星预防治疗（III; 1）。

早期SBP患者

推荐意见

➤ 从SBP发作中康复的患者，推荐使用预防性诺氟沙星治疗（400mg /天，口服）（I; 1）。

➤ 尽管有一些有前景的证据，但目前，不推荐利福昔明作为诺氟沙星的SBP二级预防性替代选择（I; 2）。因此，对于已使用利福昔明的患者预防复发性HE，目前尚无建议可以指导其SBP一级或二级预防。 

➤ 从SBP康复的患者的长期生存率较差，应考虑LT（II-2,1）。

➤ 由于PPI可能会增加SBP发展的风险，因此PPI的使用应限于那些有明确适应证的患者（II-2,1）。

医脉通编译整理自：European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis.JOURNAL OF HEPATOLOGY.

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