【名医大讲堂】乳腺癌：治疗结束是康复“长征”的开始
演讲嘉宾：
中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤医学部主任苏逢锡教授
乳腺肿瘤医学部副主任刘强教授
乳腺诊断科副主任贾卫娟副教授
文/记者任珊珊、王鹤通讯员王海芳
乳腺癌已成为全球头号“红颜杀手”。根据世界卫生组织2013年发布的数据，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌,50万妇女因乳腺癌死亡。在国内各城市中，广州跃居发病率首位，发病率高达十万分之46.6。在广州日报“名医大讲堂”与中山大学孙逸仙纪念医院举行的乳腺癌防治专场上，三位专家表示，乳腺癌在众多癌症中的治疗效果最好，且越早治疗，病人的生存时间越久。乳腺癌筛查要防范“假阳性”，也要小心“因噎废食”，而手术后要坚持完成化疗，制定康复计划表，将“康复长征”走下去。
苏逢锡教授
珠三角每千人有三个患者
在乳腺癌“相对低发区”的亚洲，中国乳腺癌发病率的增长速度是全球的两倍，城市是农村的两倍，其中，沿海地区发病率更高。“去年我们医院对珠三角地区的女职工做了筛查，发现大概每一千人就会有2~3个乳腺癌患者。”苏逢锡说，、我国乳腺癌高发年龄主要有两个年龄段，分别是45~55岁和70~74岁，在美国，65岁以上女才是乳腺癌的高发人群，约占患者的42.6%，而中国65岁以上患者仅占16.6%。大部分中国病人早在45~55岁发病，同时，民众缺乏乳腺癌的相关知识，筛查普及率低，接受程度较低。由于延误诊断，致使晚期乳腺癌患者增多，死亡率也比国外患者要高。因此，从防治角度来看，最好的方法是定期筛查，及早发现“癌踪”。
（话你知）哪些高危人群需要定期查乳腺：
BRCA1和BRCA2基因突变者
独身未育，或婚后未育者
生育未哺乳者
初潮年龄<12周岁，或闭经年龄>55周岁者
常用激素类药物或激素类化妆品者
肥胖，或摄入脂肪过量、嗜酒、嗜烟者
反复接受各种放射线者（包括多次密集的放射线检查）
精神抑郁，心情焦虑，工作压力大，经常生气者
母系家庭有乳腺癌或卵巢癌病史者
患良性乳腺疾病，特别是伴有非典型增生者
“不是所有乳腺癌病人都具有上述高危因素。我们建议，所有女性每年做一次乳腺筛查，排查风险。”苏逢锡指出，7项50万人的随机研究证实，50岁以上的女性通过乳腺癌筛查，使女性死亡率下降20％~30％。35岁以下女性可选择乳腺超声，超过35岁则用考虑“乳腺钼靶+乳腺超声”的筛查组合。
贾卫娟教授
筛查十年至少有一次“假阳性”
苏逢锡指出，筛查也存在一定的弊端。很多女性在参与乳腺癌筛查时犹豫不决。原因主要有三个。首先，怕辐射。在乳腺癌筛查中，钼靶筛查是国际公认的最重要的手段。钼靶的原理是X射线照射乳房组织，投射后产生影像结果，存在一定辐射。但是，如果比较几种常用影像学检查的射线剂量，乳腺钼靶照片为低剂量射线，约0.4mSv（毫西弗），相当于7周的自然背景（来自阳光、石头、建筑等）辐射剂量，不必担忧。
苏逢锡指出，乳腺癌筛查要找准时间点，不该做的检查坚决不做。乳腺癌的筛查主要包括乳腺B超和乳腺钼靶。近年来受到一些患者青睐的乳腺癌“骨扫描”并非人人需要做，有时会造成“假阳性”，而乳腺癌近红外线检查也有可能报“假平安”，耽误治疗。
第二个问题是检查带来的“假阳性”，也就是正常组织被影像学检查误认为是病变。当检查发现异常时，需要进一步检查确诊，“假阳性”可能导致受检者的长期焦虑。苏逢锡指出，50-59 岁女性在10 年的钼靶筛查中,有至少1 次“假阳性”结果，出现的概率约为60%，且筛查开始的年龄越小、筛查越频繁,“假阳性”出现的概率就越大。因此，有些人担心查出“假阳性”，让自己背上心理包袱，索性不愿意接受定期筛查，这属于“因噎废食”。
第三个问题是经济成本。有些女性担心，从四十岁开始每1-2年检查一次钼靶，长此以往，会是一笔不小的开支。“我们从经济学的角度比较，目前乳腺钼靶检查一次需要150元左右，而晚期发现的乳腺癌治疗费用动辄数万元，不仅远远超过早期乳腺癌的治疗花费而且早期治疗挽救的生存时间是无价的。”苏逢锡指出，早筛查是一项利润远远大于成本的投资。
刘强教授
别比较乳腺癌治疗方案“人人不同”
“乳腺癌并没有想象中那么可怕，”刘强指出，乳腺癌在女性患者中发病率最高，但死亡率仅排第5，与肺癌、肝癌等高死亡率癌症不同，乳腺癌患者中每4人不到1人死亡。
大多数的乳腺癌是可以治愈的，这是由于乳腺癌位于体表，长出肿块可以摸到，乳腺癌的治疗发展得非常快，疗效也比较好。美国有一个统计，乳腺癌患病后20年后生存率高达77%。
“乳腺癌不是一个疾病，现在被认为是由几种发病机制完全不同、表现在乳腺的疾病组成，”刘强说，它们的分子表型不同，发病机制不同，预后和对治疗的反应也完全不同。乳腺癌是实体肿瘤第一个提出分子分型的概念，治疗手段也较多，常见的有手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、生物治疗等。
和其他癌症相比，乳腺癌更加强调“私人定制”的概念，需要结合复发风险来设计个体化的治疗方案。因此，乳腺癌病人不要盲目和病友去比较治疗方案的优劣，因为每个人的治疗方案都不同。
以内分泌治疗为例，激素受体阳性的病人必须坚持内分泌治疗。正规使用五年他莫昔芬，则复发率比不使用内分泌治疗的人显著降低。绝经前的病人一般会选择他莫昔芬或者托瑞米芬，年轻病人或者复发风险比较高的病人要考虑同时使用卵巢抑制药物。绝经后的病人更适合选择芳香化酶抑制剂AI。
内分泌治疗可让更年期提早
“很多人疑问，为什么做了乳腺癌切除手术后还要化疗呢？因为手术无法切掉所有的癌细胞，例如有些癌细胞很小，在‘休眠’。化疗、内分泌治疗和靶向治疗可以杀死这些休眠的癌细胞。”贾卫娟指出，乳腺癌最大的特点是它的发生发展与体内的雌激素水平与代谢有关系，激素受体阳性者需坚持内分泌治疗5到10年，但经常有人忍受不了药物的副作用，自行停药，非常可惜。
患者需要了解内分泌治疗的副作用。例如阴道干涩导致性生活质量下降，阴道流血，比较罕见的副作用有静脉血栓，肺血栓，绝经前的妇女可能出现骨量减少，子宫内膜癌患病风险增加。绝经后患者使用芳香化酶抑制剂治疗时，会产生少量的雌激素。“很多六七十岁的患者很奇怪，为何到了这个年纪还会出现潮热等更年期症状？就是因为吃了药。”她指出，四五十岁的患者服药后，卵巢功能受到抑制，也会造成更年期提前到来，提前出现潮热、烦燥、多汗等症状。患者可将副作用告知医生，医生将提供建议，帮助患者预防或缓解不良反应，或者换药。患者不要自行把药物中断。
对于本身处于更年期、五十岁上下的患者，如果出现潮热，该怎么判断与药物的关系？贾卫娟建议记录潮热发生的时间和环境，曾吃过的事物，看是否有引起潮热的诱因。建议多做户外的运动，可以随身携带扇子等降温工具，定期做一些耐力的运动锻炼，也有助于减少潮热。如果潮热比较严重，也可以咨询一下妇科的医生。有些患者有恶心，不妨餐后一杯牛奶，或睡前吃内分泌药物，有助于缓解症状。如果有头痛，可以吃一些非处方的镇痛药物。服药后乏力，如果不影响日常生活，可增加锻炼，例如在空气新鲜的环境中快走、骑自行车。
此外，芳香化酶抑制剂会引发骨和关节疼痛。此时需要检查骨密度和骨类结构，如果有骨质疏松，要积极治疗。从预防的角度来说，要均衡营养，补钙，充分运动。
康复者别只吃五谷杂粮
“乳腺癌的康复是一场‘长征’，对于幸存患者来说，治疗结束只是‘长征’的开始。”贾卫娟指出，康复者需要制定康复计划表，例如确定何时复查。“早期乳腺癌患者术后5年的复发率是最高的，60%患者在5年内复发，5年之后复发率越来越低。”她说，一般前三年3-6个月做一次检查，第四至五年每6-12个月做一次，5年之后每年进行检查，乳房的自我检查可以每个月做一次，乳腺的钼靶也是每个月一次。
“中国女性得了乳腺癌之后，最常问的是不是能吃中药？有没有帮助？”贾卫娟指出，中药以及饮食疗法的疗效缺乏科学证据的支持，西医们担心中药和营养品会跟乳腺癌药物产生冲突，降低药物的疗效，因此一般不赞成病人在化疗期间使用中草药。但她也表示，对于晚期病人，如果吃西药效果不佳，也可以使用中药。
有些患者担心“吃得越好会把癌细胞养得越好”，容易复发。贾卫娟指出，吃得好坏与癌细胞恶化没有必然联系，相反，癌症的病人应该多摄取蛋白质和热量，以免因营养不良，增加住院的天数，营养不良提高死亡几率，会引发各种并发症，因此，乳腺癌患者要均衡营养。
有些乳腺癌患者每天吃素。“我不建议只吃五谷杂粮，这样会导致蛋白质和热量的摄取不足，做化疗时营养不良效果会差，副作用也会大。”贾卫娟指出，如果只吃素食也会造成营养元素缺乏，如铁、钙、维生素B6、B4等会缺失。乳腺癌患者从饮食搭配上避免营养缺失，饮食要多元化，不能舍弃牛奶、蛋等蛋白质食品。从防癌角度考虑，全麦糙米等谷类食物，花椰菜、高丽菜、花菜等含有防癌成分，含有植物雌激素的大豆也可以吃，但要尽量避免吃动物性的雌激素。
得了乳腺癌，也可以过夫妻生活。化疗期间，如果病人觉得精神疲劳，可以暂停，但如果化疗结束，患者就要把自己当成健康人来看待，是否过性生活，夫妻间协商好就行。
问与答：
皮肤麻木因神经损伤四肢麻木可补充维生素
问：术后感觉皮肤比较麻，如何治疗？手术化疗之后有四肢麻木怎么解决？
答：在乳腺癌手术中，为了彻底清除癌细胞，有些患者会做腋窝清扫，腋窝的神经较为发达，清扫会对神经有损伤，如果是神经损伤导致的麻木会终生存在，随着时间的延长，有一部分神经可再生，会减轻麻木的程度。化疗之后的四肢麻木是典型症状，化疗之后建议让病人补充营养神经的维生素B1、B4、B6，一般来说，化疗过后病患的麻木感会慢慢减轻或痊愈，建议病人出院后继续补充维生素B1、B4、B6。
乳腺增生常见莫慌不典型增生要重视
问：乳腺增生是乳腺癌的先兆吗？纤维性瘤要怎么治疗？
答：大家不要谈增生就色变，其实女性乳腺增生、乳痛是常见的，在B超下常常能发现增生。有些病人发现增生后就持续吃中药，吃了十几年，增生还在。其实增生不一定会引起癌肿，但如果是重度不典型增生就需要关注。纤维性瘤有分类，按照分类，三类或者是三类以内的纤维性瘤进行观察不用做手术，但要到专业机构进行专业检查，视情况进行手术。
问：乳腺囊肿、结节的钙化要怎么处理？
答：钙化有良性、有恶性，表现不一样，像泥沙一样的钙化恶性的几率大一点，如果还伴有结节就需要特别关注。良性的钙化不用做进一步的处理。这些都要结合B超或钼靶进行评估，B超和钼靶能够帮助我们诊断绝大多数的肿瘤，如果少数不能判断我们会建议做磁共振和检查。
淋巴结节看年龄年龄越大越要重视
问：乳腺查出了16mm×18mm结节需要做手术吗？
答：这要综合判断，不同的年龄，不同的检查，检查出来的是不一样的。20岁左右的女性这个结节有可能是良性的，可以先活检，一般不需要手术；而年龄超过40岁，因为乳腺癌高发年龄是40岁，年龄越大淋巴结节越要小心，尽快检查，根据检查结果决定是否需要手术。
按摩治疗增生最有效乳癌不能做按摩
问：预防乳腺疾病可不可以做胸部的按摩保健？什么情况下不能按摩？
答：按摩是治疗乳腺增生最有效的办法，怎么按？又按又摸就可以，但力度不能过大，有病人是因反复外伤导致乳腺癌，如果要去美容院做按摩可以让师傅力度小一点。如果得了乳癌的病人肯定不能做按摩，越按摩越会导致肿瘤细胞扩散。
问：切乳房后如何预防侧弯？
答：术后乳房全切的患者，如果是特别大的乳房，切了之后两年内会有不平衡感，时间长会引起局部侧弯，可以佩戴专业的义乳。
乳癌患者不建议轻易换药部分病人应长期服药
问：乳腺癌内分泌治疗5年后要不要换药？10年之后怎么办？
答：医生会根据病人的不良反应进行调整，如果没有明显的不良反应，不建议轻易的换药。以前的观点认为治疗药物一般吃5年，很多患者吃了5年的药就不来找医生了，一些高危病人还是有复发的你按。患者要根据自身情况来确定是否服药，高危病人应该长期服药。现在有研究表明，10年服药防止复发比5年的效果好。有些高危的病人需要长期服药。
问：长期复用内分泌药物有什么副作用？
答：主要是对骨质的影响，容易骨质疏松引起骨折，还要注意子宫内膜的症状，建议半年做一次B超。
（tips）自我检查重点查乳房外上部
乳腺的自我检查一般在月经结束后5~7天进行，主要包括镜前观察、自我触摸，以及建立一套适合自己的乳房保健计划，例如定期接受专业的乳房检查、每月自我检查乳房并做记录，发现异常后要立即去正规医院检查。
苏逢锡提醒，自我检查一定要掌握正确的技巧，否则达不到及早发现乳腺癌蛛丝马迹的效果。
A镜前自检
1.双手叉腰，看乳房是否自然下垂，颜色有无异常，乳头方向是否正常
正常：乳房自然下垂，颜色均匀，乳头无溢液，局部无凸起或凹陷，乳头方向向下、向前、向外
2.双手垂放两侧，然后高举过头，再放回两侧，看乳房运动方向是否与双臂运动方向一致
正常：双乳随双臂运动而升降。
3.身体前倾，看乳房和乳头状况。
正常：双乳自然下垂，乳头无内缩。
二是自我触摸，采取平卧或者侧卧姿势，由于大部分乳房部的肿瘤发生在乳房外上部，检查时要重点关注这个部位，同时对乳房部进行全覆盖。应该由腋下开始，延伸至乳房下的肋骨，横向摸至前胸骨。然后向上摸锁骨，横向摸前肩，再回到腋下。用右手检查左乳，此时左臂弯曲成直角，冲头顶方向平放。然后重复动作，检查另一侧。
采取平卧姿势时，用一只枕头垫在要检查一侧的肩膀下。乳房较大的女性宜采取侧卧转身姿势，例如检查右乳时向左侧卧，将右肩平放。
自我触摸时要注意手法，用食指、中指和无名指的第一节在皮肤上划小圆圈，指尖紧贴皮肤按摸，不要离开皮肤，可以先在手上涂抹润肤霜后按摩，或者洗澡后进行。检查时，不要均匀用力，力量应逐渐加强。
专家出诊时间:
苏逢锡:周三上午南院
刘强:周二上午南院，周四下午北院
贾卫娟:周三上午南院，周四上午北院
当班管家：王鹤
广州日报健康管家每日栏目：
周一：家有小儿+每日保健
周二：家有老人+糖友看过来+每日保健
周三：吃出健康+每日保健
周四：亚当夏娃+每日保健
周五：心理诊室+每日保健
周六：休闲运动+谣言粉碎机
周日：整形美容+下周义诊+健康周刊
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