小歪说：
今年6月11日，国务院办公厅发布了《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》的通知。
这次的新措施，总结起来就是降低社会办医的准入门槛，加大对社会办医的扶持力度，完善监管机制，对应的都是目前社会办医所面临的“燃眉之急”。
这一文件的出台在行业内造成了极大的轰动。除了它对整个医疗卫生产业的深远影响外，对于当下发展迅速、火爆的互联网医疗，也是重中之重。因为互联网医疗的真正崛起，需要医生多点执业的放开，社会办医的成熟和商业保险的兴起。
但这并不是国家首次出台文件支持社会办医，那为什么这么些年来仍旧没有缓解非官办机构的办医入局困境呢，到底是什么在阻碍社会资本的办医举动，又有哪些根源挡在了前面？
中国社科院公共政策中心连续刊出了五篇深度研究，从中国的医改历史到西方的医改历程，全方面分析了中国社会办医的机会、挑战和潜在的问题。动脉网经社科院公开政策中心授权，整理了这五篇文章，动脉网有删节。详细的全文可以去关注社科院公共政策中心的微信：publicpolicycass,进行浏览。
社会办医五连评之一：与反对者论
社会办医五连评之二：细数办医潜规则
社会办医五连评之三：英国全科医生——私立为主体的医疗服务守门人
社会办医五连评之四：英国医改的内部市场化之路
社会办医五连评之五：促进社会办医，政策说了的和没说的
要点——许多反对观点看起来冠冕堂皇，道德高尚，可惜错得离谱。
首先要说明的是，反对社会办医者，大体可分两类，一类是“坚决反对型”，主张医疗服务必须且只能由政府独家举办，一句话，医疗服务是政府的禁脔，非公立机构不得染指，大有“非公机构，其心必异”之论；另一类是“半推半就型”，勉强同意社会办医，但对其高度警惕，抱有“限制、利用、防范、以观后效”的心态。在下面的分析中，我们并不明确区分这两类反对者，而是将其论断放在一起加以分析。
论断一：医疗卫生事业关系到人的生命，所以不能交给社会，必须由政府亲自举办。
所有理由当中，这条最为冠冕堂皇，最为道德高尚，可惜错得最离谱。
要说关系到人的生命，恐怕最重要的不是看病，而是吃饭。有病不治，或许还能熬几个月甚至几年，要是不吃饭，就必死无疑。还有，除了吃饭，交通安全同样事关“生命”，我国每年死于交通事故的人多达20万，那么是不是应该彻底取缔私家车，收回个人驾照，然后由政府亲自成立“国营运输队”，来满足人民群众日益增长的出行需求呢？
论断二：医疗服务具有“公益性”，不能交给社会来办，只能由政府举办。
首先，是公益性的定义问题，公益性是定义为“好东西”还是“公共物品”，都不是。事实上，除了防疫、消毒等公共卫生服务之外，绝大部分医疗服务都是既具有排他性也具有竞争性的私人物品。
其次，政府当然可以“为人民服务”，但不能垄断“为人民服务的权利”，更不能“禁止人民为人民服务”。
论断三：医疗服务是“良心活”，监管难度太大，所以必须由政府亲自举办。
首先，任何工作都需要“良心”，这世上除了医生护士，其他行业的工作者说没有良心有点贬低的意思。
其次，监管难度大并不意味着要政府亲自举办。恰恰相反，越是监管难度大，就越应该交给市场来解决，而不是由政府亲自包办。如果包办婚姻难度太大，为什么不允许自由恋爱呢？
论断四：医疗服务是重要的民生服务，应确保人人享有公平的医疗服务，所以只能由政府亲自举办，或者说，应主要依靠公立医疗机构。
首先，我国以公立医院为主的医疗服务体系，从未实现过“人人享有公平的医疗服务”。在以前的“单位医院”时代，“本单位”和“外单位”人享受的是不同的医疗待遇，“单位领导”和“单位职工”享受的是不同的医疗待遇……恰恰是这个公立医院主导的医疗服务体系，才造成了等级制、身份制的医疗待遇差别，搞出一个类似于印度“种姓制”的差别医疗待遇体制。
其次，人人公平享有不可能也不应当意味着人人享有同样的医疗服务。医疗服务必然意味着资源的耗费，治疗癌症所需的医疗服务和治疗感冒所需的医疗服务，其耗费的资源显然是不相等的。再有，所谓“免费医疗”，只不过意味着全体纳税人缴纳的税负以财政支出的形式来供养整个医疗卫生体系，只不过是用“税”代替了“费”，仅此而已。
再次，真正能够有助于实现“人人公平享有”医疗服务的办法，不是政府亲自办医院，而是“医疗保险”制度。
因此，不论如何定义“公平”，理论和现实都表明，“公平享有医疗服务”与“政府亲自举办”之间没有任何必然联系，后者既非前者的充分条件，亦非前者的必要条件。
论断五：医疗服务具有“供给诱导需求”的特征，如果放手让社会办医，那么必然导致医疗卫生费用的增加，加剧“看病贵”的问题。
这个论断的错误不是那么一目了然，需要仔细分析。
首先，“供给诱导需求”并非医疗服务的特性，在商品经济中，几乎所有商品都有“供给诱导需求”的特性。食品、饮料、服装、珠宝首饰、日化用品、电子产品、汽车等各种商品，都通过投放大量的广告来诱导消费者，且效果十分明显；用经济学术语来说，这些商品的“广告需求弹性”非常大。有谁能说得清自己的消费支出当中，有多少是出于自己的本意，又有多少是被广告诱导的？
因此，“供给诱导需求”，并非医疗服务所独有的特性，几乎一切商品都具有“诱导需求”的能力。而“过度医疗”中的“度”，与“过度消费”一样，也很难找到一条放之四海而皆准的客观标准来衡量。
再来看“放开社会办医导致医疗卫生总费用增加”这一判断。有多种因素都可以导致医疗卫生总费用增加，例如，原因可能是原先被压制的医疗需求突然释放出来，也可能是人口结构的变化，疾病谱的变化，人均收入的变化，消费结构的变化，个人偏好的变化等等。
进一步，“医疗卫生总费用增加”并不一定是坏事。顺便说一句，把人均预期寿命等指标和医疗卫生总费用放在一起，来衡量一国医疗卫生体系的优劣，也是毫无道理的，这是一种典型的“社会工程学”思维方式。
最后，关于“看病贵”的问题。首先，“医疗卫生总费用增加”和“看病贵”是两码事，前者是总量概念，后者是价格概念。
要点——几年来，政府频出政策推进社会资本办医，是因为社会资本瞻前顾后，不愿涉足医疗领域吗？而众所周知的现状是，社会资本对办医长期叫苦，办医难、玻璃门难破的声音多年不绝入耳。
是谁在政策和市场间设坎拦路，杜创老师在以下这篇文章中，带大家数数医疗市场准入的“潜规则”。
“受理”
这次国办发文件说，“进一步明确并缩短审批时限”。这是怎么回事啊？
1994年，国务院颁布《医疗机构管理条例》，医疗机构怎么准入，看这个法规。主要是两步走。第一步，必须取得县级以上卫生行政部门的设置医疗机构审批书。为此，必须提交可行性研究报告、选址报告和建筑设计平面图，等等。第二步，执业登记，取得《医疗机构执业许可证》。为此，必须有适合的场所、设备、技术人员，符合医疗机构基本标准。（此后非营利性、营利性医疗机构分别还要到民政、工商部门注册，营利性机构还要领税务登记证，且不说这些了，单看与卫生行政相关的前两步。）
这两步都有明确的时限：县级以上卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，作出批准或者不批准的书面答复；自受理执业登记申请之日起45日内审核，决定合格或不合格。
而问题也出在这不起眼的两个字上：“受理”。注意，上述时限规定，都是说在“受理”之后，而不是收到资料齐全的申请书之后。虽然看似没啥区别，可执行时，没说收到齐全资料就得受理啊！上官收到齐全资料，还是可以不予受理啊！你还没法告人家，因为没有任何政策文件规定“受理”的条件是什么。
执业地点
再来看看医生准入，“无辜”的《执业医师法》怎样被曲解为寻租工具。现在多点执业乃至自由执业，法律法规上的一大“障碍”是执业地点限制。可这障碍是怎么形成的？
1999年颁布的《执业医师法》，关于医生执业地点问题只有两条规定：
“第十四条 医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”
“第十七条 医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续”。
你没看错，就这两条，没说执业地点只能是一家医疗机构，不能是多家；甚至没说执业地点必须是医疗机构，不能是某个区域，比如说，北京市（任何医疗机构）。那障碍在哪呢？在卫生部。
1999年，根据《执业医师法》，卫生部颁布了《医师执业注册暂行办法》。注意，这只是“暂行办法”，但暂行到了今天。其中第二条就明确规定了，“执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其注册登记的地址”。第二十五条规定：“医师执业地点在两个以上的管理规定另行制定”。到这儿明确了，不能多点执业。但这只是部门规章，连国务院法规都不是，更别提法律了，还是暂行的！“另行制定”的在哪儿呢？淹没在“规范性文件”的汪洋大海里。
所以，推动多点执业，完全不需要人大修法，改个部门规章、《暂行办法》就可以了。甚至出个规范性文件就行了。就这么简单。
两类”潜规则”
一是，管制部门直接利用法律法规的文字模糊之处，增大实际执行时的主观裁量权，这是潜规则的一种类型。
二是，法律本身也有文字模糊之处，但作为潜规则，其“潜”体现在，利用了法规体系的漏洞，以部门立法的形式解释上位法，夹带私货。
潜规则的根源与根治
国家已经注意到了这些潜规则带来的问题。国务院办公厅刚刚出台的促进社会办医意见，就明确规定试点执业医师“区域注册”，算是一种回应。当前，我们需要全面清理类似的潜规则，并有针对性通过法律法规政策文件等明文予以纠正。但是“道高一尺魔高一丈”，潜规则出现有其根源，不破根源无法根治。
一是医疗卫生领域的“管办不分”。各级卫生行政部门既是公立医疗机构的主办方，又是整个医疗市场的监管者，无法以中立身份公平对待社会力量办医。一些地方搞所谓“管办分开不分家”，在卫生行政部门下设二级公立医院管理局，也是换汤不换药，没有本质改变。二是由于我国尚处于体制改革阶段，法律制度不健全，行政部门立法、释法的情况仍大量存在。
因此从长期看，制度建设不可回避。如果说明文纠正是“治标”，最多使人“不敢”潜规则；制度建设则是“治本”，要让某些机构“不能”、也“不想”搞潜规则。要全面贯彻依法治国和新《立法法》精神，进一步压缩部门立法、释法权限，乃至禁止；逐步健全人大立法、司法部门释法的制度，是为“不能”。要实质性推动“管办分开”，改变卫生行政部门既是“裁判员”、又是“运动员”的现状，使其成为中立监管者，是为“不想”。
要点——旨在梳理英国的全科医生制度，看看别人家的“医生自由执业”，也看看别人家的“分级诊疗”。
英国NHS制度以“政府主导”为特色，闻名世界，然而，其90%左右的基础医疗服务（primary care）由全科医生提供。所谓“政府主导”，实际指的是其医疗卫生体系的筹资来源，主要来自政府税收；其初级医疗服务的提供，则是典型的私立主导。英国的全科医生，75%在私立诊所执业，英国政府通过签约方式购买其全科服务。作为医疗体系中坚力量的全科医生，有效地承担了整个医疗服务体系的“守门人”职能，完成了英国90%的门急诊业务和大部分公共卫生服务业务，却仅仅花费了NHS经费的8%。
下面将从以下三点介绍英国的全科医生制度，包括其执业方式、收入来源和运作流程。从中可以看出，以私人执业为主的全科医生，在市场化机制中，通过政府购买服务，为这一体系作出卓越贡献，值得沉浸在医改“深水区”的中国学习借鉴。
一、全科医生自由执业
英国NHS中的全科医生超过75%为自由执业的医师，他们或自办诊所，或合伙办诊所，自负盈亏，拥有诊所的收入分配自主权和用人自主权。目前，英国全科医生诊所基本都是合伙制。他们在提供诊疗服务的同时还负责诊所的业务工作。
在服务内容的提供上，除了基本的公共卫生服务外，一些全科医生甚至还能提供日间手术，如冷冻疣和疣去除，或更为复杂的手术或微创小手术，如静脉曲张的剥脱、切除和注射治疗。而部分通过合伙制形成的联合诊所（Polyclinic）不仅提供上述服务内容还提供其他的初级卫生保健和门诊服务。
余下25%左右的全科医生受雇于NHS，他们拿着NHS的固定工资，由NHS分配到一个或多个GP诊所工作，每周有规定的工作时间。需要说明的是，此处所说的“雇员”与中国基层医疗卫生机构的“事业单位编制”有本质区别：他们与NHS的关系无非是劳动合同的关系，并没有人事附属关系，得到NHS的工作并不意味着端上了“铁饭碗”、拿到了“长期饭票”，NHS有随时开除他们的可能。
二、全科医生的收入
在NHS体系下，不同类型的全科医生获得收入的途径不同。对于那25%的雇员，是拿NHS固定或相对固定的薪水，有时也会根据一些具体指标上下浮动。自由执业的全科医生通过与NHS签订服务合同，即政府购买服务。其收入主要由四部分构成：人头预付、收入保障、质量考核和其它收入来源（包括出租固定资产的收益和开处方的收入等）。全科医生在人头预付和收入保障这两部分的收入由不同类别的合同所决定。
目前在NHS中，主要有三类合同：基础医疗服务合同（General Medical Service, GMS），个人医疗服务合同（Personal Medical Service, PMS）和备选医疗服务合同（Alternative Provider Medical Service, APMS）。
虽然不同合同类型下的收入计算不同，但以人头预付为基础的基本收入仍然是合同制全科医生收入的最主要部分。全科医生按照签约人头数从NHS那里获得收入，多签约一个就多一份钱。
三、全科医生的诊疗流程
英国的医疗服务体系有着明确的分工，作为提供初级医疗服务的全科医生在分级诊疗过程中起着重要的作用。首先，英国拥有最严格的“社区首诊制度”，这是建立在英国标准化的全科医生培养模式和居民高度信任的基础之上的。当居民患病时，需先找自己的签约医生，由签约医生根据其病情，决定是否转诊。但遇紧急情况除外，如意外事故、急诊、心脏病、急性脑溢血等，患者可以直接去医院就诊。但是之后，患者仍需回到自己的签约医生那里继续接受治疗。
约有90%接受初级卫生保健的患者在全科诊所得到了诊断和治疗。这么高的留诊比例的原因在于，NHS根据每一位全科医生签约患者的人头数向其定期支付一笔费用，这笔人头费不仅用来支付全科医生为签约居民所提供的初级卫生保健服务，还包括转诊费。全科医生每进行一次转诊，必须向接受转诊的服务提供者支付一笔定额转诊费。这也使得全科医生有积极性把患者留在诊所。而患者“用脚投票”的机制则约束了全科医生为了控制费用而“该转不转”的现象：若全科医生发生“该转不转”的情况，那么患者完全可以在下一个合同期内转而选择其他全科医生。
按照英国规定，凡拥有合法执业资质的全科医生，皆可自由开设诊所，诊所数量不受行政管制，由此实现优劳优得、不劳不得。恶意推诿病人的医生，在英国面对的将是来自市场最直接的淘汰出局，由此使其行为规范。
要点——讲述由政府生产服务到政府购买服务的医改历程，也为英国医改正正名。
英国的医疗体系叫国民保健体系（National Health Service，NHS）。NHS于1948年成立，其核心是公立医院体系。英国人很为NHS感到自豪，2012年骄傲地把它搬上伦敦奥运会开幕式，展示给全世界。因此，国内不乏这样做的专家：拿英国公立医院体系，为我国公立医院占主导的医疗体系“站台”。殊不知，现在的英国公立医院和我国公立医院有着天壤之别。
本评论介绍英国由“政府生产服务”转向“政府购买服务”的医改过程。英联邦四国（英格兰、威尔斯、苏格兰和北爱尔兰）的医改略有差异。下文仅介绍英格兰的情况，故下文中的“英国”仅指英格兰。
改革起点：传统的英国公立医院
传统的英国公立医院指1979年以前的公立医院。那时，全国公立医院都由NHS统一、垂直管理。NHS通过行政命令控制公立医院运营，行政命令控制链条为国家卫生大臣（相当于我国主管卫生工作的副总理）→NHS中央委员会（设在国家卫生部）→大区卫生局→地方卫生局→公立医院。地方卫生局获得中央财政拨款，具体负责经营公立医院。患者到公立医院看病无需缴费。地方卫生局规定公立医院的业务范围。医院资产的所有权归卫生部所有，增加或处置这些资产须报卫生部审批。地方卫生局每年都要保证医院收支平衡，保证医院固定资产获得6%的净资产回报率。医院提供的服务只能按成本定价，不能对外举债，赚钱了都得上缴。不仅医院院长由地方卫生局认命，连医院普通员工招聘都由地方卫生局操办。
这样的公立医院明显就是卫生局的下设行政部门，没有一点财务自主权、管理自主权和人事任免自主权，类似我国目前实行收支两条线管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。行政化的公立医院，运行效率必然低下。
撒切尔政府的改革
二战后的20世纪五六十年代，由于经济强劲复苏，英国NHS预算资金保持高速增长。20世纪七十年代中期石油危机爆发后，英国经济不再景气。1979年，撒切尔保守党政府上台，推行减税和压缩政府支出的政策。这种政策风格导致NHS预算资金增速放缓，促使社会各界开始关注提高预算资金使用效率的办法。
在引入政府购买服务模式前，撒切尔政府做了各种提高资金使用效率的尝试，但收效甚微。1979年，撒切尔政府招纳了马莎百货公司（英国最大的服装零售商）的高管雷纳先生。1982年，NHS开始采用雷纳的精准管理方法，譬如外包医院后勤服务、医院建立收费停车场、用医院房屋经营商店等。1983年，NHS采用了英国森斯伯瑞连锁超市（全球五百强公司）副总经理格里弗斯先生的全面管理方法。尽管这些让NHS运转商业化的方法取得了一些成效，但NHS的支出压力依然与日俱增。1987年，资金问题让NHS达到了崩溃的边沿。为应对资金不足，不少医疗机构拒收非紧急的病人，临时性地关闭了一些病区，拒绝填补岗位空缺。
1987年底，面对一触即发的危机，撒切尔政府先给NHS追加了1亿英镑财政拨款，以解燃眉之急，然后成立了NHS深化改革领导小组。撒切尔自己担任小组组长，成员主要来自政府部长，没有一个来自相关利益集团（譬如英国医师协会）的成员。改革小组最终达成的意见是，设立内部市场，由政府生产服务转变为政府购买服务。这一激进式的意见带来的是机制改革，不仅仅是管理方式改革。1989年1月，政府公布了具体的内部市场改革方案。在改革方案公布前，撒切尔换掉了时任卫生部长摩尔。摩尔一直建议推行渐进式地改革。1990年11月，梅杰接替撒切尔出任保守党政府首相。1991年，内部市场改革正式启动。
布莱尔政府的改革
布莱尔政府强化竞争的新政策主要有四招：第一，允许患者在转诊时挑选医院。第二，建立医院服务质量信息的强制性披露制度。第三，扩大医院经营自主权，允许医院赚钱，允许医院改善员工待遇和福利。第四，实行按诊断相关组付费制度。2007年，布莱尔卸任，首相由工党的布朗接任。布朗上任后，没改变布莱尔的医疗卫生政策。由于政府给患者和公立医院都松了绑，内部市场焕发出了活力。公立医院面临竞争压力，提高了管理水平和服务质量。
卡梅伦联合政府的改革
他的政策主要有五点：第一，赋予患者选择专科医生团队的权利。第二，医院绩效考核更加注重服务质量，根据绩效考核结果支付医院。第三，赋予医卫技术人员更多自治权。第四，减少NHS的管理层级，精简机构，提高行政效率。第五，增强地方政府在促进居民健康上的责任。前四点政策无疑都是进一步给患者和医院松绑，进一步发挥竞争在政府购买服务中的作用。
1979年以来，历经政党轮替、首相易位，英国医改的市场化方向坚持了下来。然而，这条市场化道路并不是一马平川，而是历尽沧桑。市场化改革当初并不是撒切尔首相的首选项，后来的布莱尔首相还出现了彷徨，朝野内外一直骂声不断。但是，无论怎样磕磕碰碰、跌宕起伏，市场化改革最终成为提高资金使用效率、改善医疗服务质量的唯一归途。真是天若有情天亦老，医改正道是市场。
要点——在医生还是公立医疗机构的职工的情况下，“多点执业”实际上是个悖论：哪个机构愿意自己的职工外出从事第二职业呢？
一、社会办医的目标和定位是什么
促进社会办医以满足不同层次的需求是重要目标，但从实现医改的战略目标的角度，促进社会办医的目标，应定位在形成供方的有序竞争格局，在此竞争格局下形成医疗资源（特别是人力资源）的价格形成机制。缺乏有效的价格形成机制，是当前阻碍医改推进的主要障碍之一。
那么，怎样实现有效的价格形成机制？前提是供方“真竞争”，而不是一个“爸爸”手下“几个儿子”的“假竞争”。实现“真竞争”，就需要有社会办医。这是促进社会办医大发展的关键目标。可惜，这个目标在本次文件中并未出现。
相反，在2010年国务院出台的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（国办发【2010】58号）中，明确提出“引导和鼓励社会资本办医……，有利于建立竞争机制”。本次的文件未提此目标，其背后的政策取向已悄然发生了变化；至于该变化是部门之间利益博弈引起的，还是其他的原因带来的，乃至会产生什么样的影响，还需进一步分析。
二、为什么社会办医没有发展起来？
大家都知道，“多点执业”已经提出很多年了，而现实的情况是“多点执业”“步履维艰”。在医生还是公立医疗机构的职工的情况下，“多点执业”实际上是个悖论：哪个机构愿意自己的职工外出从事第二职业呢？
真正的“多点执业”一定是以自由执业为前提的。在自由执业下，医生是“社会人”，而不是“单位人”，到哪里去执业、是否与机构合作，或者与不同的机构合作、到不同的机构执业，都自主决定，这才是真正的“多点执业”。
自由执业是促进社会办医的关键。这一点在这次出台的《措施》中并未明确提及，当然在之前的文件也没有明确提及。而之所以没有提及，这背后反映出来的改革思路的争论，值得深思。
三、如何“真正”促进社会办医
促进社会办医，放宽准入、拓宽投融资渠道、促进资源流动和共享、优化发展环境等都非常重要，这几点也是本次出台的《措施》列出的政策要点。但这些却缺乏将措施落地的“载体”。
要“真正”促进社会办医，首先要做的是将“人”解放出来，实现医师的自由执业。
与自由执业相联系，就是取消所谓的“卫生规划”。之所以用“所谓的”，是因为当前的卫生规划可不是一般意义上的“规划”，而是能够决定社会办医生死的行政性、指令性规划。
在全民医保的情况下，促进社会办医还需要医保的支持。
上面这几点，是“真正”促进社会办医的关键。当然，也必须认识到，上述几点的改革将“真正”触犯到既有的利益格局，是利益格局的大调整。改革是否有此魄力，还需拭目以待。
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